Expert de renommée mondiale dans le cancer de la prostate, le Dr Mark Emberton, MD, explique comment les outils diagnostiques modernes, tels que l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRMmp), révolutionnent la prise de décision thérapeutique. Il souligne que la surveillance active constitue désormais une stratégie sûre et efficace pour de nombreux hommes atteints d’un cancer localisé, tout en détaillant les avancées les plus récentes en matière de prostatectomie radicale et de radiothérapie.
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Options de traitement du cancer de la prostate : de la surveillance active à la chirurgie et la radiothérapie
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- Surveillance active pour le cancer de la prostate
- IRM dans la surveillance du cancer de la prostate
- Chirurgie de prostatectomie radicale
- Radiothérapie du cancer de la prostate
- Thérapie par faisceau de protons pour la prostate
- Thérapie focale pour le cancer de la prostate
- Choisir un traitement du cancer de la prostate
Surveillance active pour le cancer de la prostate
La surveillance active marque un tournant dans la philosophie de prise en charge du cancer de la prostate. Le Dr Mark Emberton, MD, la décrit comme une « intervention sélective différée », visant à identifier et traiter uniquement les hommes dont le cancer progresse. Cette stratégie évite les traitements inutiles pour les patients dont la maladie n’affectera probablement ni la qualité ni l’espérance de vie. La décision de maintenir la surveillance repose sur un suivi attentif via le dosage du PSA et, de plus en plus, l’IRM multiparamétrique, qui offre des données fiables pour un suivi à long terme.
Le Dr Mark Emberton, MD, souligne que la surveillance active s’est avérée très sûre sur 10 à 15 ans. La plupart des cancers prostatiques restent stables longtemps, leur progression se mesurant en années plutôt qu’en semaines ou mois. Cette approche conservatrice évite aux patients les effets secondaires de traitements agressifs non nécessaires.
IRM dans la surveillance du cancer de la prostate
L’IRM multiparamétrique a révolutionné la surveillance du cancer de la prostate en offrant une méthode fiable et reproductible pour suivre l’évolution de la maladie. Le Dr Mark Emberton, MD, explique qu’à la différence des biopsies échoguidées transrectales traditionnelles, qui fournissent un échantillonnage imprécis, l’IRM donne des résultats constants permettant d’observer le développement de lésions spécifiques. Cette fiabilité élimine le « dilemme reclassification vs progression » des anciennes méthodes.
Lors de son échange avec le Dr Anton Titov, MD, le Dr Emberton a insisté sur la capacité de l’IRM à permettre des comparaisons homogènes entre examens. En cas de progression – rare –, les cliniciens peuvent biopsier immédiatement la zone concernée et initier le traitement approprié. Cette surveillance de précision évite les biopsies invasives répétées pour les cancers stables.
Chirurgie de prostatectomie radicale
À l’opposé de la surveillance active, la prostatectomie radicale consiste à retirer chirurgicalement toute la glande prostatique. Le Dr Mark Emberton, MD, décrit plusieurs approches : chirurgie ouverte, laparoscopie et assistance robotique. Chaque technique vise à retirer complètement la prostate tout en préservant, si possible, les structures responsables de la continence urinaire et de la fonction sexuelle.
Le choix de la technique dépend de multiples facteurs : caractéristiques tumorales, expertise du chirurgien et préférences du patient. Bien qu’agressive, la prostatectomie radicale bénéficie d’avancées technologiques ayant amélioré les résultats et réduit les complications.
Radiothérapie du cancer de la prostate
La radiothérapie est une autre option pour traiter la prostate dans son entier. Le Dr Mark Emberton, MD, décrit des techniques avancées comme la radiothérapie conformationnelle, qui épouse les contours de la prostate pour épargner les tissus sains avoisinants. La radiothérapie guidée par l’image utilise des marqueurs fiduciaires implantés pour suivre les mouvements de la prostate et cibler précisément les radiations.
La curiethérapie propose une alternative : implantation de grains radioactifs (faible débit de dose) ou placement temporaire d’une source à haut débit. Ces méthodes délivrent des doses élevées à la prostate tout en protégeant la vessie et le rectum.
Thérapie par faisceau de protons pour la prostate
La thérapie par faisceau de protons est la dernière innovation en radiothérapie pour le cancer de la prostate. Le Dr Mark Emberton, MD, explique qu’elle utilise des protons déposant leur énergie à une profondeur précise, offrant une distribution de dose potentiellement supérieure à la radiothérapie conventionnelle. Cet avantage la rend attractive du fait de la proximité du rectum et de la vessie.
Bien que le Royaume-Uni ait investi dans cette technologie, le Dr Mark Emberton, MD, note son coût élevé et des bénéfices encore à évaluer pour le cancer de la prostate. Traditionnellement utilisée en pédiatrie et pour des tumeurs complexes, son rôle dans la prostate évolue.
Thérapie focale pour le cancer de la prostate
Des approches émergentes remettent en cause le traitement de la glande entière. Le Dr Mark Emberton, MD, décrit des techniques expérimentales ciblant uniquement la zone cancéreuse. Il cite un chirurgien du nord de la France pratiquant une procédure de type « tumorectomie », retirant seulement la partie tumorale.
De même, des techniques de radiothérapie avancées concentrent les faisceaux sur la tumeur tout en préservant le tissu sain. Le Dr Mark Emberton, MD, souligne que cette approche permet d’administrer des doses plus élevées au cancer tout réduisant l’exposition de la vessie et du rectum, limitant ainsi les effets secondaires.
Choisir un traitement du cancer de la prostate
Le choix entre surveillance active, chirurgie ou radiothérapie dépend de facteurs cliniques et personnels. Le Dr Mark Emberton, MD, insiste sur une décision individualisée, tenant compte des caractéristiques du cancer, de l’âge, de l’état de santé et des préférences du patient concernant effets secondaires et contrôle de la maladie. L’IRM multiparamétrique joue un rôle croissant en fournissant des détails sur localisation, taille et agressivité tumorale.
Lors de sa conversation avec le Dr Anton Titov, MD, le Dr Emberton a rappelé que la plupart des cancers prostatiques évoluent lentement et peuvent ne jamais nécessiter de traitement. Le développement de techniques de surveillance et de traitement plus précises favorise une prise en charge personnalisée, maximisant la qualité de vie tout en assurant un contrôle adapté du cancer.
Transcription complète
Dr. Anton Titov, MD: Les recommandations de traitement du cancer de la prostate tardent à intégrer les avancées de la médecine de précision. Le meilleur traitement pour les stades précoces pourrait être l’observation. Choisissez judicieusement la thérapie.
Dr. Mark Emberton, MD: Revenons au cancer localisé, confiné à la prostate. La première décision avec le patient est de traiter ou non, de maintenir sous surveillance. Car nous estimons que, laissé tranquille, ce cancer a peu de chances de progresser.
Nous jugeons parfois qu’il n’affectera ni la qualité de vie ni l’espérance de vie. Cela se fait avec le PSA et, de plus en plus, l’IRM multiparamétrique. Nous en avons parlé.
L’IRM prostatique est particulièrement utile car fiable. Nous pouvons surveiller la prostate dans le temps. Nous en apprendrons davantage sur sa capacité à détecter les changements quand ils surviennent.
La surveillance est une forme intéressante de prise en charge. Elle vise à identifier les hommes dont le cancer progresse. Ceux-là sont alors traités.
C’est donc une intervention sélective différée. On évite de traiter ceux qui n’en ont pas besoin. Et nous savons désormais que sur 10 à 15 ans, la surveillance active est très sûre.
Dr. Anton Titov, MD: Nous parlons d’années entre les IRM, pas de semaines ou de mois ?
Dr. Mark Emberton, MD: La plupart des cancers restent stables. Le défi est d’identifier ceux qui progressent. Avec l’IRM, nous entrons dans une nouvelle ère.
Avant l’IRM multiparamétrique, nous utilisions la biopsie guidée par voie transrectale. Nous avons dit que c’était imprécis. Répéter la biopsie l’est tout autant.
Dr. Anton Titov, MD: Car on peut échantillonner différentes zones de la tumeur ou du tissu sain.
Dr. Mark Emberton, MD: Exact ! Nous ne savions jamais si la tumeur avait progressé ou si nous échantillonnions une nouvelle partie de la maladie.
Dr. Anton Titov, MD: Ce n’est pas comparer des pommes avec des pommes, mais avec des oranges.
Dr. Mark Emberton, MD: Exact ! C’était le dilemme reclassification vs progression. L’IRM prostatique est fiable. Si je la pratique trois fois aujourd’hui, le résultat sera le même.
Nous pouvons réellement observer une lésion dans le temps. Nous avons appris, avec notre expérience, que la plupart restent très stables.
Certes, les cancers croissent. Mais les cancers prostatiques ont de petites poussées puis se stabilisent. Peut-être subissent-ils une mutation puis croissent-ils davantage.
Nous avons donc vu des cancers progressifs. Mais ils sont rares. Et quand nous en voyons, nous les traitons ou les biopsions immédiatement.
Dr. Anton Titov, MD: Et avant de voir une progression à l’IRM, vous pourriez même ne pas biopsier ?
Dr. Mark Emberton, MD: Exact. On continue simplement la surveillance. Si on voit une progression à l’IRM, on biopsie la tumeur. On procède alors à un traitement local ou de la glande entière.
C’est cela. C’est l’approche la plus conservatrice. Ça s’appelle la surveillance active.
Pour le cancer localisé, l’approche la plus agressive est l’inverse : retirer ou irradier toute la prostate. Il y a diverses façons de faire.
L’ablation peut se faire par chirurgie ouverte, laparoscopie ou assistance robotique. La radiothérapie utilise divers systèmes.
On connaît la radiothérapie conformationnelle. On modèle le faisceau. Il y a la radiothérapie guidée par l’image.
On place des marqueurs dans la prostate et on suit son mouvement, le faisceau suit ces marqueurs.
Dr. Anton Titov, MD: Ces marqueurs sont appelés marqueurs fiduciaires.
Dr. Mark Emberton, MD: On peut placer la source de radiation dans la prostate par curiethérapie à grains d’iode ou à haut débit de dose. La protonthérapie.
Le Royaume-Uni vient d’y investir. C’est très coûteux. Les protons sont des particules pour la radiothérapie.
La protonthérapie était typiquement employée chez l’enfant, pour les cancers de la base du crâne, tête et cou, et les sarcomes, grâce à leur capacité à pénétrer et délivrer l’énergie précisément.
Pour la prostate, elle pourrait présenter un intérêt vu la proximité du rectum et de la vessie. Mais ce sont des questions de recherche.
Il existe donc nombreux types de radiothérapie. Actuellement, tous, sauf rares exceptions, ciblent la prostate entière. Et la chirurgie aussi, je pense, presque partout.
Je peux citer un centre médical qui traite la prostate entière. Il y a un chirurgien dans le nord de la France qui retire chirurgicalement le cancer accessible.
Il le fait en retirant comme une part de gâteau de la prostate, si elle contient la tumeur.
Dr. Anton Titov, MD: Cela ressemble à une tumorectomie ?
Dr. Mark Emberton, MD: Exact. Mais seulement quelques cas ont été réalisés.
En radiothérapie, quelques groupes dans le monde utilisent des techniques modernes pour concentrer le faisceau sur la tumeur et préserver la prostate.
Ainsi, on peut administrer une dose supplémentaire à la tumeur, rendant la radiothérapie plus efficace. Cela réduit aussi la dose à la vessie et au rectum.