Diagnostic et traitement des symptômes du tractus urinaire inférieur (STUI) chez l'homme

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• Comprendre les causes multifactorielles des STUI
• Fonctions vésicales essentielles et diagnostic des STUI
• Évaluation diagnostique initiale des STUI
• Examens clés : échographie et calendrier mictionnel
• Options thérapeutiques des STUI : de l'hygiène de vie aux médicaments
• Traitement chirurgical des STUI sévères
• Conseils d'expert sur la prise en charge des STUI

Comprendre les causes multifactorielles des STUI

Les symptômes du tractus urinaire inférieur chez l'homme sont très fréquents, touchant jusqu'à 40 % des hommes de 40 ans et plus. Selon le Dr Mark Emberton, les STUI résultent de facteurs multiples plutôt que d'une cause unique. Il explique que l'ensemble du système urinaire peut contribuer aux symptômes. Les facteurs neurologiques, comme les troubles cognitifs ou les maladies dégénératives, peuvent altérer la perception du remplissage vésical par le cerveau. Les lésions médullaires peuvent quant à elles rendre la vessie hyperactive.

Le Dr Emberton souligne également que la fonction rénale évolue avec l'âge. Les reins perdent progressivement leur capacité à concentrer les urines la nuit, un processus régulé par l'hormone antidiurétique (ADH). Ce changement entraîne directement la nycturie, c'est-à-dire des mictions nocturnes fréquentes. La vessie elle-même subit des modifications : sa paroi s'épaissit, devient instable, se fibrose et développe des hernies, ce qui altère sa force contractile. Enfin, l'hypertrophie prostatique et l'obésité peuvent modifier l'anatomie du bas appareil urinaire, augmentant la résistance à l'écoulement de l'urine.

Fonctions vésicales essentielles et diagnostic des STUI

L'enjeu central du diagnostic des STUI est d'identifier laquelle des deux fonctions principales de la vessie est la plus touchée. Le Dr Emberton précise que le système urinaire doit à la fois stocker l'urine à basse pression et l'évacuer de manière efficace et complète. La majorité des patients présentent une combinaison de troubles du stockage (urgence, fréquence) et de troubles de la vidange (faible débit, hésitation). Il est exceptionnel de rencontrer un patient souffrant uniquement d'une obstruction due à l'hypertrophie prostatique.

La clé du traitement réside dans l'adaptation de la thérapie au processus dysfonctionnel dominant. Cela nécessite un bilan diagnostique rigoureux pour distinguer un défaut de stockage d'un défaut d'évacuation. Comprendre cette distinction permet une prise en charge ciblée et plus efficace des STUI.

Évaluation diagnostique initiale des STUI

La première étape de l'évaluation d'un patient présentant des STUI consiste à écarter toute pathologie sous-jacente grave. Le Dr Emberton insiste sur l'importance de vérifier l'absence de complications urologiques. Cela inclut la recherche de signes d'infection urinaire, de sang dans les urines (hématurie), ou d'autres alertes pouvant évoquer un cancer de la vessie ou des calculs.

Heureusement, comme le note le Dr Emberton, ces problèmes complexes ne concernent qu'une très faible minorité de patients—environ 2 %. La grande majorité des hommes consultant pour ces symptômes reçoivent un diagnostic de STUI non compliqués, ou bénins. Ce dépistage initial est crucial pour orienter les examens complémentaires et garantir la sécurité du patient.

Examens clés : échographie et calendrier mictionnel

Le Dr Emberton s'appuie sur deux examens clés pour préciser l'origine des STUI. Le premier est une échographie vésicale réalisée après la miction. Ce test, dit du volume résiduel post-mictionnel (VRP), évalue la qualité de la vidange et identifie d'éventuels problèmes de rétention.

Le second examen, tout aussi important, est un calendrier mictionnel tenu sur 3 jours. Le Dr Emberton le juge indispensable pour appréhender la capacité vésicale fonctionnelle et les rythmes diurne et nocturne. Il enregistre le volume et l'horaire de chaque miction. Le Dr Emberton cite l'exemple frappant d'un patient qui, bien qu'il affirmait ne pas boire excessivement, produisait 5,5 litres d'urine par jour. Cela signifiait qu'il urinait de grands volumes toutes les heures, un problème résolu simplement en réduisant les apports liquidiens. Le calendrier offre ainsi des données objectives souvent plus fiables que le souvenir subjectif du patient.

Options thérapeutiques des STUI : de l'hygiène de vie aux médicaments

Le traitement des STUI est guidé par les résultats diagnostiques et réussit souvent sans recours aux médicaments. Le Dr Emberton indique que la première étape est de comprendre la situation et d'instaurer des modifications hygiéno-diététiques. Pour le patient excrétant 5,5 litres d'urine, le traitement a simplement consisté à boire moins, surtout le soir.

Si les changements de mode de vie s'avèrent insuffisants, des médicaments ciblés peuvent être prescrits. Pour calmer une vessie hyperactive et instable, on utilise des anticholinergiques ou des agonistes bêta-3. Pour relaxer la prostate et réduire la résistance à l'écoulement, les alpha-bloquants sont efficaces. En cas d'hypertrophie prostatique significative, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase permettent de réduire la glande avec le temps. Le Dr Emberton souligne que cette approche progressive permet de résoudre les STUI chez la majorité des patients.

Traitement chirurgical des STUI sévères

La chirurgie est réservée à la minorité de patients dont les STUI résistent à la prise en charge médicale et conservatrice. Le Dr Emberton explique qu'il s'agit généralement de patients incapables d'uriner ou dont la vessie est gravement endommagée et affaiblie par une obstruction prolongée.

L'objectif de l'intervention est de réduire la résistance à la sortie de la vessie, afin d'en faciliter la vidange. Cela est le plus souvent réalisé par résection transurétrale de la prostate (RTUP) ou prostatectomie au laser. Le taux de succès de ces interventions est élevé, de 70 % à 90 %, mais il dépend étroitement de la qualité de la fonction vésicale préopératoire.

Conseils d'expert sur la prise en charge des STUI

Au cours de son entretien avec le Dr Anton Titov, le Dr Emberton propose une approche complète de la prise en charge d'une affection touchant une large part de la population masculine vieillissante. Sa méthode est systématique, débutant par une investigation approfondie visant à identifier les facteurs spécifiques aux symptômes de chaque patient.

Les insights du Dr Emberton mettent en lumière le fait qu'un traitement efficace n'est pas universel. Il nécessite un diagnostic précis pour déterminer si la thérapie doit cibler la vessie, la prostate ou les habitudes du patient. Cette stratégie nuancée, alliant précision diagnostique et plan de traitement progressif, offre espoir et solutions concrètes aux millions d'hommes souffrant de STUI.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov: Les symptômes du tractus urinaire inférieur chez l'homme sont fréquents après 40 ans. Comment diagnostiquer et traiter les STUI ? Une vessie faible, une prostate hypertrophiée et une fonction rénale diminuée en sont souvent responsables.

Quarante pour cent des hommes de 40 ans ou plus présentent des STUI. Ils consultent un urologue ou un médecin généraliste. Quel est le parcours diagnostique typique et les examens pour en identifier la cause ?

Dr. Mark Emberton: Les symptômes du tractus urinaire inférieur sont extrêmement fréquents et multifactoriels. Je considère les STUI comme provenant de causes variées. Une partie relève de l'altération du système nerveux.

Commençons par le haut. En cas de dysfonction cognitive, on peut ne plus percevoir le remplissage de sa vessie. On peut ne pas ressentir le besoin d'uriner. Certaines maladies neurologiques dégénératives affectent le fonctionnement vésical.

Une lésion médullaire peut rendre la vessie hyperactive. Ensuite, considérons les reins. Avec l'âge, ils concentrent moins les urines la nuit.

Si vous buvez du thé, du vin ou de la bière le soir, vous risquez davantage de vous lever pour uriner. Un patient peut rapporter se lever trois fois par nuit maintenant, contre pas du tout il y a 10 ans. Cela tient largely à cette incapacité rénale à concentrer les urines.

Une substance, l'ADH, est sécrétée par les reins. Descendons à la vessie. Sa paroi s'épaissit, devient instable.

Elle se fibrose, développe des hernies avec le temps. La vessie perd ainsi en force.

Lorsque le muscle vésical doit se contracter, il le fait moins efficacement. Ajoutons l'hypertrophie prostatique. Et peut-être l'obésité, qui modifie la morphologie du bas appareil urinaire.

Tous ces éléments peuvent affecter les deux fonctions : stocker l'urine sous faible pression, et l'évacuer complètement en une fois.

La clé du diagnostic des STUI est de déterminer lequel de ces deux processus prédomine. Ils sont généralement intriqués. Il est très rare de trouver quelqu'un avec des STUI purement obstructifs.

Dr. Anton Titov: Les tests visent donc à discriminer entre ces deux causes des STUI.

Dr. Mark Emberton: Je m'assure d'abord qu'il n'y a pas de complication urologique, ni signe d'infection, ni sang dans les urines. Cela ne concerne qu'une très petite minorité de patients, environ 2 %. Les autres ont des STUI non compliqués.

Ensuite, je pratique généralement deux examens. Un pour évaluer la qualité de la vidange vésicale, par échographie.

Puis un autre : je demande au patient de tenir un calendrier mictionnel sur trois jours. Cela me renseigne sur sa capacité fonctionnelle.

Cela montre comment la vessie fonctionne sur un cycle jour-nuit. La production urinaire sur 24 heures est très informative. C'était frappant.

J'ai vu un patient hier qui jurait ne pas boire trop, mais produisait 5,5 litres d'urine par jour. La plupart d'entre nous excrétons au maximum 400 à 500 millilitres par miction. Lui en excrétait 5 litres.

Il devait uriner un demi-litre 10 fois par jour. Compte tenu du sommeil, cela revenait à toutes les heures.

Il suffisait qu'il boive moins, car sa vessie fonctionnait parfaitement et se vidait bien. Ces deux tests donnent thus un aperçu extraordinaire des STUI.

On oriente then le traitement vers la vessie, la prostate, ou le patient. Souvent, on peut se passer de médicaments. Il faut comprendre le mécanisme.

Utiliser des changements de mode de vie. Parfois, calmer la vessie avec des médicaments. Parfois, relaxer la prostate avec des médicaments.

Parfois, réduire la prostate avec des médicaments. Cela résout les STUI chez la majorité des patients.

Pour les autres, qui ne peuvent plus uriner du tout, dont la vessie est détruite et très faible, la chirurgie peut être nécessaire. Tout ce qu'on peut faire est de réduire la résistance à la sortie de la vessie.

Faciliter la vidange. Cela réussit dans 70 % à 90 % des cas, selon la fonction vésicale initiale.

Dr. Anton Titov: Professeur Emberton, merci beaucoup pour cette conversation détaillée et fascinante sur le cancer de la prostate et d'autres sujets en urologie. Nous espérons qu'elle sera très utile à nos téléspectateurs du monde entier. Merci infiniment !

Ce fut un réel plaisir de discuter du cancer de la prostate et des symptômes du bas appareil urinaire avec vous ! Vous êtes très compétent. D'où vous vient cette compétence ?