Comparaison des traitements de la sclérose en plaques : quelles thérapies sont les plus efficaces sur cinq ans ?

Sommaire

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Comment la recherche a été menée
• Résultats détaillés de la comparaison des traitements
• Ce que cela signifie pour les patients
• Ce que l'étude n'a pas pu démontrer
• Conseils pratiques pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le natalizumab a réduit le risque de rechute de 56 % et celui d'aggravation du handicap de 57 % par rapport à l'acétate de glatiramé.
• Le fingolimod a réduit le risque de rechute de 40 %, mais n'a pas significativement réduit l'aggravation du handicap.
• Le fumarate de diméthyle a réduit le risque de rechute de 22 %, mais n'a pas eu d'effet significatif sur les résultats liés au handicap.
• La tériflunomide a réduit le risque d'aggravation du handicap de 44 %, mais n'a pas significativement réduit les rechutes.
• Aucun traitement n'a été associé à une augmentation de 35 % du risque de rechute par rapport à l'acétate de glatiramé.

Pourquoi cette recherche est importante

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique chronique au cours de laquelle le système immunitaire attaque la gaine protectrice des fibres nerveuses. Les traitements de fond sont des médicaments capables de réduire les rechutes (poussées de symptômes), de ralentir la progression du handicap et de retarder la transition vers des stades plus avancés de la SEP. Avec de nombreuses options thérapeutiques disponibles, les patients et les neurologues ont besoin de preuves claires concernant l'efficacité à long terme des différentes thérapies.

Les essais cliniques randomisés comparent généralement un traitement au placebo, mais ils comparent rarement plusieurs traitements directement les uns par rapport aux autres. Cela crée un manque important de connaissances sur les thérapies les plus efficaces pour différents patients. Cette étude internationale visait à combler cette lacune en analysant des données du monde réel issues de milliers de patients suivis pendant jusqu'à cinq ans.

L'équipe de recherche a utilisé des méthodes statistiques avancées pour simuler ce qu'aurait montré un essai randomisé à plusieurs traitements, s'il avait été pratique de le mener. Ils ont comparé six thérapies couramment utilisées : natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), fumarate de diméthyle (Tecfidera), tériflunomide (Aubagio), interféron bêta (différentes marques) et acétate de glatiramé (Copaxone), ainsi que l'absence de traitement.

Comment la recherche a été menée

Les chercheurs ont analysé les données de 23 236 patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente ou de syndrome cliniquement isolé (une forme précoce de sclérose en plaques) provenant de 74 centres médicaux dans 35 pays. Les données provenaient du registre MSBase, une base de données internationale qui suit les patients atteints de sclérose en plaques au fil du temps. Les patients ont été suivis à partir de leur première visite clinique avec des données sur le handicap enregistrées, avec un suivi moyen de 2,8 ans.

L'étude a utilisé des techniques statistiques sophistiquées appelées modèles structurels marginaux pour comparer les traitements tout en tenant compte des différences entre les groupes de patients. Cette approche a permis d'équilibrer les groupes de comparaison sur des facteurs importants tels que :

• Âge, sexe et statut de grossesse
• Durée de la maladie et niveau de handicap
• Antécédents de traitement précédents
• Activité des poussées récentes
• Résultats de l'IRM (lorsqu'ils étaient disponibles)

Les patients ont été analysés à partir de leur premier épisode de traitement enregistré et suivis jusqu'à ce qu'ils changent de traitement, arrêtent le traitement ou atteignent la fin de la période d'étude. Les chercheurs ont examiné trois résultats principaux : la fréquence des poussées, l'aggravation confirmée du handicap (durant au moins 12 mois) et l'amélioration confirmée du handicap (également durant au moins 12 mois).

Les méthodes statistiques ont créé des comparaisons pondérées qui posaient essentiellement la question suivante : « Que se passerait-il si le même groupe de patients recevait différents traitements ? » Cela a permis des comparaisons plus équitables entre les traitements qui sont généralement prescrits à différents types de patients dans la pratique réelle.

Résultats détaillés de la comparaison des traitements

L'étude a produit deux types de comparaisons : les effets moyens du traitement (ATE) qui montrent comment les traitements performeraient chez tous les patients, et les effets moyens du traitement chez les traités (ATT) qui montrent comment les traitements se comparent dans les groupes de patients spécifiques qui les reçoivent typiquement.

Réduction des poussées

Par rapport à l'acétate de glatiramé (utilisé comme traitement de référence), plusieurs thérapies ont montré une efficacité supérieure dans la réduction des poussées :

• Natalizumab : réduction de 56 % du risque de poussée (HR=0,44, IC à 95 %=0,40 à 0,50)
• Fingolimod : réduction de 40 % du risque de poussée (HR=0,60, IC à 95 %=0,54 à 0,66)
• Fumarate de diméthyle : réduction de 22 % du risque de poussée (HR=0,78, IC à 95 %=0,66 à 0,92)
• Tériflunomide : réduction de 11 %, non statistiquement significative (HR=0,89, IC à 95 %=0,75 à 1,06)
• Interféron bêta : réduction de 5 %, limite de significativité (HR=0,95, IC à 95 %=0,89 à 1,00)
• Aucun traitement : risque de rechute augmenté de 35 % (HR=1,35, IC à 95 % = 1,27 à 1,44)

Aggravation du handicap

Pour prévenir l'aggravation confirmée du handicap (durant au moins 12 mois) :

• Natalizumab : réduction de 57 % du risque d'aggravation du handicap (HR=0,43, IC à 95 % = 0,32 à 0,56)
• Fingolimod : réduction de 15 %, non significative sur le plan statistique (HR=0,85, IC à 95 % = 0,67 à 1,06)
• Fumarate de diméthyle : réduction de 14 %, non significative sur le plan statistique (HR=0,86, IC à 95 % = 0,51 à 1,47)
• Tériflunomide : réduction de 44 % (HR=0,56, IC à 95 % = 0,31 à 0,99)
• Interféron bêta : risque augmenté de 8 %, non significatif sur le plan statistique (HR=1,08, IC à 95 % = 0,96 à 1,23)
• Aucun traitement : risque augmenté de 4 %, non significatif sur le plan statistique (HR=1,04, IC à 95 % = 0,89 à 1,21)

Amélioration du handicap

Pour favoriser une amélioration confirmée du handicap (durant au moins 12 mois) :

• Natalizumab : augmentation de 32 % des chances d'amélioration (HR=1,32, IC à 95 % = 1,08 à 1,60)
• Fingolimod : augmentation de 18 %, non significative sur le plan statistique (HR=1,18, IC à 95 % = 0,96 à 1,46)
• Fumarate de diméthyle : augmentation de 15 %, non significative sur le plan statistique (HR=1,15, IC à 95 % = 0,82 à 1,60)
• Tériflunomide : réduction de 30 %, non significative sur le plan statistique (HR=0,70, IC à 95 % = 0,44 à 1,11)
• Interféron bêta : augmentation de 3 %, non significative sur le plan statistique (HR=1,03, IC à 95 % = 0,91 à 1,18)
• Aucun traitement : réduction de 9 %, non significative sur le plan statistique (HR=0,91, IC à 95 % = 0,78 à 1,05)

Les comparaisons par paires (modèles ATT) ont confirmé que le natalizumab et le fingolimod ont systématiquement montré des effets supérieurs par rapport aux autres traitements pour la réduction des rechutes et les résultats liés au handicap. Ces résultats sont restés cohérents même en tenant compte des IRM et en utilisant différents traitements de référence pour la comparaison.

Ce que cela signifie pour les patients

Cette étude fournit des preuves solides que tous les traitements de la sclérose en plaques ne sont pas également efficaces. Les thérapies à haute efficacité, en particulier le natalizumab et le fingolimod, ont montré des résultats significativement meilleurs pour réduire les rechutes et prévenir la progression du handicap par rapport aux thérapies à efficacité modérée.

Pour les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente active, ces résultats suggèrent que le début du traitement ou le passage à des traitements à haute efficacité pourrait offrir une meilleure protection à long terme contre l'activité de la maladie. La réduction de 56 % du risque de rechute avec le natalizumab et de 40 % avec le fingolimod représentent des bénéfices cliniques substantiels qui pourraient se traduire par moins d'hospitalisations, moins d'absences au travail et une meilleure qualité de vie.

Les résultats concernant le handicap sont particulièrement importants car ils reflètent la progression à long terme qui a un impact significatif sur le fonctionnement quotidien. La réduction de 57 % du risque d'aggravation du handicap avec le natalizumab et l'augmentation de 32 % des chances d'amélioration du handicap suggèrent qu'il pourrait non seulement ralentir la progression de la maladie, mais potentiellement permettre une certaine récupération fonctionnelle.

Ces résultats soutiennent le concept de « l'escalade thérapeutique » : commencer par des thérapies à haute efficacité pour les patients dont la maladie est plus active, plutôt que de suivre une approche étape par étape qui débute avec des traitements à efficacité modérée. Cette approche pourrait aider à prévenir l'accumulation irréversible du handicap au fil du temps.

Ce que l'étude n'a pas pu prouver

Bien que cette étude fournisse des preuves précieuses issues de la vie réelle, elle présente plusieurs limites que les patients doivent comprendre :

• Il ne s'agit pas d'un essai randomisé : Malgré l'utilisation de méthodes statistiques avancées, il reste une étude observationnelle, ce qui signifie que les décisions thérapeutiques ont été prises par les médecins et les patients plutôt que par une attribution aléatoire.
• Biais de sélection du traitement : Les thérapies à haute efficacité sont souvent prescrites aux patients dont la maladie est plus active, ce qui peut donner l'impression que leurs résultats sont moins favorables qu'ils ne le sont réellement.
• Données IRM manquantes : De nombreux patients ne disposaient pas d'informations complètes en imagerie par résonance magnétique (IRM), bien que des analyses de sensibilité incluant les données IRM aient montré des résultats similaires.
• Effets indésirables et sécurité : L'étude s'est concentrée sur l'efficacité mais n'a pas comparé les effets indésirables, les risques ou les profils de sécurité des différents traitements.
• Nouveaux traitements : Certains nouveaux traitements de la sclérose en plaques n'étaient pas inclus car ils n'étaient pas largement utilisés pendant la période de l'étude (2006-2019).

Les chercheurs ont noté qu'il était difficile d'équilibrer complètement certains facteurs entre les groupes de traitement, en particulier les niveaux de handicap pour les patients sous natalizumab et l'activité récente des rechutes pour les patients sous fingolimod. Ils ont ajusté statistiquement ces différences résiduelles, mais une certaine incertitude subsiste.

Conseils pratiques pour les patients

Sur la base de ces résultats, les patients atteints de sclérose en plaques devraient considérer les points suivants lors de la discussion des options thérapeutiques avec leur neurologue :

1. Discutez des niveaux d'efficacité du traitement : Demandez à votre médecin l'efficacité relative des différentes options thérapeutiques, et pas seulement leurs profils d'effets indésirables.
2. Évaluez l'activité de votre maladie
3. Pensez à long terme : Les résultats concernant le handicap sur plusieurs années sont plus importants que la simple réduction des rechutes à court terme.
4. Réexaminez régulièrement la réponse au traitement
5. Équilibrez les bénéfices et les risques : Bien que l'efficacité soit importante, considérez également les exigences de surveillance de la sécurité, la méthode d'administration et les effets indésirables potentiels.
6. Participez aux registres

Rappelez-vous que les décisions thérapeutiques doivent être personnalisées en fonction de vos caractéristiques spécifiques de la maladie, de votre mode de vie, de vos préférences et de votre tolérance au risque. Cette étude fournit des preuves précieuses sur l'efficacité comparative, mais les réponses individuelles aux traitements peuvent varier.

Questions fréquemment posées

Quel traitement de la sclérose en plaques est le plus efficace pour prévenir les rechutes ?

Selon l'étude, natalizumab (Tysabri) était le plus efficace pour réduire les rechutes, avec une réduction de 56 % du risque de rechute par rapport à l'acétate de glatiramé. Le fingolimod (Gilenya) a également montré une forte efficacité avec une réduction de 40 %. Ces résultats proviennent de données réelles portant sur plus de 23 000 patients suivis pendant jusqu'à cinq ans.

Pourquoi le handicap lié à la sclérose en plaques s'aggrave-t-il malgré le traitement ?

L'étude a montré que tous les traitements ne préviennent pas également l'aggravation du handicap. Le natalizumab a réduit le risque d'aggravation confirmée du handicap de 57 %, tandis que le fingolimod et le fumarate de diméthyle n'ont pas montré de réductions statistiquement significatives. Cela suggère que certaines thérapies peuvent être moins efficaces pour prévenir la progression à long terme, soulignant l'importance de choisir un traitement à haute efficacité dès le début.

Les traitements de la sclérose en plaques peuvent-ils aider à améliorer le handicap existant ?

Oui, l'étude a montré que le natalizumab augmentait la probabilité d'une amélioration confirmée du handicap de 32 % par rapport à l'acétate de glatiramé. D'autres thérapies comme le fingolimod et le fumarate de diméthyle ont montré des augmentations non significatives. Cela indique que certains traitements peuvent non seulement ralentir la progression, mais aussi permettre une certaine récupération fonctionnelle.

Que signifie une réduction de 56 % du risque de rechute pour une personne prenant du natalizumab ?

Une réduction de 56 % du risque de rechute signifie que, par rapport aux patients prenant de l'acétate de glatiramé, ceux qui prennent du natalizumab avaient un risque 56 % plus faible de subir une rechute pendant la période de l'étude. Il s'agit de la réduction la plus importante parmi les traitements comparés, indiquant que le natalizumab était très efficace pour prévenir les rechutes dans cette analyse en conditions réelles.

Un traitement de la sclérose en plaques peut-il améliorer le handicap existant ?

Oui, le natalizumab a été associé à une augmentation de 32 % de la probabilité d'une amélioration confirmée du handicap durant au moins 12 mois. D'autres traitements comme le fingolimod et le fumarate de diméthyle ont également montré des probabilités accrues, mais celles-ci n'étaient pas statistiquement significatives. Cela suggère que certaines thérapies à haute efficacité pourraient aider certains patients à retrouver leurs fonctions.

Y a-t-il des différences dans l'efficacité des traitements de la sclérose en plaques selon les patients ?

Oui, l'étude a montré que les thérapies à haute efficacité comme le natalizumab et le fingolimod ont généralement donné de meilleurs résultats, mais les réponses individuelles peuvent varier. Les chercheurs ont utilisé des méthodes statistiques pour équilibrer les différences entre les patients, mais les décisions thérapeutiques doivent être personnalisées en fonction de l'activité de la maladie, du mode de vie et de la tolérance au risque.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir entre le natalizumab, le fingolimod, le fumarate de diméthyle ou la tériflunomide pour ma sclérose en plaques récurrente-rémittente ?

Un deuxième avis peut vous aider à peser les compromis montrés dans une grande étude en conditions réelles portant sur plus de 23 000 patients. Le natalizumab a réduit le risque de rechute de 56 % et l'aggravation du handicap de 57 % par rapport à l'acétate de glatiramé, tandis que le fingolimod a réduit les rechutes de 40 % mais n'a pas ralifié significativement le handicap. Le fumarate de diméthyle et la tériflunomide ont eu des effets plus faibles ou mitigés. Étant donné que les réponses individuelles varient, un examen indépendant par un expert de votre activité de maladie et de vos options de traitement peut clarifier quelle thérapie correspond à vos objectifs à long terme. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

Authors: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

Publication: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research analyzing data from 23,236 patients across 35 countries followed for up to 5 years.