Optimiser les plannings des internes pour améliorer leur sommeil et la qualité des soins

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• Défis des emplois du temps des internes
• Recherche sur les besoins en sommeil des internes
• Équilibre entre couverture des soins et supervision
• Modèle de rotation sur quatre jours pour l'internat
• Obstacles au test des nouveaux emplois du temps
• Baisse du temps d'enseignement pour les internes
• Transcript intégral

Défis des emplois du temps des internes

Les programmes d’internat actuels sont confrontés à d’importants défis d’organisation. Le Dr Marshall Wolf souligne que les instances médicales édictent souvent des règles « en l’absence de données ». Ces réglementations peuvent aboutir à des programmes de formation mal conçus. Le Dr Anton Titov examine comment permettre aux jeunes médecins de s’épanouir malgré ces contraintes. Il existe une tension entre les besoins de sommeil, la couverture des patients et les impératifs pédagogiques.

Recherche sur les besoins en sommeil des internes

Les recherches apportent des éclairages essentiels sur les besoins en sommeil des internes. Le Dr Marshall Wolf cite des études montrant que deux heures de sommeil peuvent suffire les jours sans astreinte. Cependant, « l’effet pompier » modifie radicalement la donne. Lorsqu’ils s’attendent à des appels d’urgence, les internes ont besoin d’au moins quatre heures de sommeil. Le programme du Dr Wolf a intégré cette protection minimale du sommeil. Cette approche garantissait que les internes pouvaient exercer efficacement le lendemain.

Équilibre entre couverture des soins et supervision

La sécurité des patients repose sur une supervision adéquate et une couverture suffisante. Le Dr Marshall Wolf met en garde contre certains plannings modernes qui réduisent les opportunités d’enseignement. Les internes ont besoin de temps pour discuter des cas avec des médecins expérimentés. Les médecins privés de sommeil encourent des risques graves au-delà des erreurs médicales. Le Dr Marshall Wolf note qu’ils ont deux fois plus de risques d’accidents de la route en rentrant chez eux épuisés.

Modèle de rotation sur quatre jours pour l'internat

Le Dr Marshall Wolf a conçu un planning innovant de rotation sur quatre jours. Ce modèle répond simultanément à plusieurs défis de la formation en internat :

• Jour 1 : Admission de 7h à 22h, avec sommeil protégé à l’hôpital
• Jour 2 : Service hospitalier régulier de 7h à 17h
• Jour 3 : Poursuite des soins de 7h à 17h
• Jour 4 : Journée de repos complète sans responsabilités hospitalières

Ce calendrier couvre les trois premiers jours critiques de la plupart des hospitalisations. Il maintient les heures hebdomadaires sous 80 tout en éliminant les gardes de nuit non protégées.

Obstacles au test des nouveaux emplois du temps

Les instances médicales résistent souvent aux approches innovantes en matière de planning. Le Dr Marshall Wolf avait préparé une étude complète de son modèle sur quatre jours. La recherche aurait mesuré la qualité du sommeil, les résultats des patients et la satisfaction du personnel. Malgré cette approche rigoureuse, l’autorisation de test a été refusée. Le Dr Wolf exprime sa frustration face à cette prise de décision sans preuves en médecine.

Baisse du temps d'enseignement pour les internes

Les structures modernes d’internat ont considérablement réduit le temps d’enseignement. Le Dr Marshall Wolf révèle des données alarmantes sur les activités des internes. Ils passent environ cinq heures par jour sur des tâches informatiques. Ils ne consacrent qu’environ 1,5 heure aux contacts directs avec les patients. Ce déséquilibre laisse les internes « trop occupés pour être formés ». Le Dr Anton Titov souligne la nécessité de solutions qui restaurent les opportunités éducatives tout en maintenant la qualité des soins.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov, MD : Dans la médecine moderne, quel est le meilleur emploi du temps pour les médecins en formation ? Comment s’assurer que les jeunes médecins soient à la fois épanouis et performants ?

Dr. Marshall Wolf, MD : J’ai de sérieux problèmes avec les plannings actuels. Une partie du problème vient des instances médicales. Elles dictent aux programmes de formation ce qu’ils doivent faire en matière d’organisation. Les bureaucrates médicaux agissent souvent en l’absence de données. Ils n’ont pas étudié la situation.

Ils mettent donc en place des programmes de formation qui n’ont pas de sens, du moins à mon avis.

Je reviens à la question du sommeil des internes. Nous cherchions à déterminer combien d’heures de sommeil un jeune médecin a besoin pour bien performer le lendemain. Il existait des données dans la littérature, et ces données étaient assez intéressantes.

Il s’est avéré que deux heures de sommeil suffisaient aux médecins en formation pour bien performer le lendemain — sauf s’ils étaient de garde. C’est ce qu’on appelle « l’effet pompier ». Vous pouvez dormir deux heures et ne pas être appelé ; cela suffit. Mais s’il existe une chance que vous soyez appelé en urgence, comme un pompier, alors vous avez besoin de quatre heures de sommeil.

Nous avons repensé un programme de formation pour que même lorsque les personnes n’étaient pas supposées être de garde, elles bénéficient d’au moins quatre heures de sommeil. Cela devrait suffire à leur permettre de bien performer le lendemain.

C’est intéressant — et un hommage aux jeunes que j’ai formés et à leur niveau d’énergie — qu’ils arrivaient souvent selon un horaire une nuit sur quatre privés de sommeil à cause de leurs activités joyeuses lors de leurs nuits de repos. Ils ne dormaient pas assez à ce moment-là.

En termes d’emploi du temps, je m’inquiète des nouveaux horaires pour deux raisons. Premièrement, ils laissent les jeunes médecins avec une mauvaise couverture. Vous aimeriez qu’un jeune médecin dorme suffisamment, mais un médecin en formation devrait aussi avoir l’opportunité de discuter du patient avec un interne ou un médecin senior plus expérimenté. Certains nouveaux programmes ne le permettent pas.

Deuxièmement, certains horaires renvoient les personnes chez elles lorsqu’elles sont privées de sommeil. Nous savons que les médecins privés de sommeil ont deux fois plus de risques d’accident de la route.

C’était intéressant — lorsque mon plus jeune fils était interne et que j’ai vu ce qu’il traversait, j’avais à ce moment-là arrêté de diriger notre programme d’internat en médecine. J’ai conçu un nouvel emploi du temps pour notre programme qui, je pensais, permettrait de résoudre beaucoup de ces problèmes.

Le conseil médical a refusé de nous laisser tester l’emploi du temps pour internes que j’avais conçu, même si nous allions mesurer l’effet sur le sommeil, les résultats cliniques, la satisfaction des patients et celle du personnel infirmier. Nous étions prêts à mener une étude définitive, mais le conseil médical ne nous l’a pas permis.

Je suis un peu découragé. Ils commencent maintenant à examiner certaines de ces questions, mais de manière moins restrictive qu’ils ne le devraient. Cela me dérange que des personnes qui ont fait carrière dans la recherche et le test d’hypothèses, dans le domaine de la planification des internats en médecine, fassent des déclarations sans les tester.

Ce que je voulais faire avec un emploi du temps sur quatre jours était ceci : Le premier jour, vous arrivez à l’hôpital à 7h — c’est votre journée d’admission. Vous admettez des patients jusqu’à 22h, puis vous couchez à minuit et dormez à l’hôpital. Vous ne rentriez pas chez vous.

Le jour suivant, vous passiez 7h à 17h à l’hôpital. Le troisième jour, idem — 7h à 17h. Le quatrième jour, vous étiez complètement libre et ne veniez pas à l’hôpital.

La durée moyenne de séjour dans les hôpitaux américains est maintenant d’environ trois jours. Si les médecins en formation sont présents pendant les trois premiers jours, ils sont là lorsque la plupart des événements importants se produisent. Ils voient l’évolution de la maladie et du traitement de leur patient.

Mais le total d’heures était inférieur aux 80 heures alors suggérées. Il n’y avait pas de nuits sans temps de sommeil protégé. Je pensais que c’était un emploi du temps formidable, mais ils n’ont pas voulu nous laisser le tester.

Dr. Anton Titov, MD : Pensez-vous qu’il soit possible de le tester quelque part ?

Dr. Marshall Wolf, MD : Ils commencent à faire certaines de ces choses ici. Mais je pensais que nous devrions tester cet emploi du temps pour internes dans notre programme de formation. Cela m’a dérangé parce que j’avais de nombreuses idées formidables pour améliorer notre programme.

Je demandais aux jeunes que je formais : « Qu’est-ce qui ne fonctionne pas ? Comment le réparer ? » Ensuite, nous discutions des nouvelles suggestions et les essayions. Nous suivions toujours si l’expérience fonctionnait. Environ la moitié aux deux tiers du temps, cela fonctionnait ; un tiers du temps, cela ne fonctionnait pas, même si nous étions sûrs que cela marcherait.

Cela me dérange que les personnes qui examinent les horaires du personnel médical n’aient pas la même approche rigoureuse pour tester ce qu’ils proposent. Le fait qu’un emploi du temps proposé améliore réellement les conditions des médecins en formation n’est pas toujours évalué.

Une autre chose qui m’inquiète avec les nouveaux horaires de formation est que les jeunes médecins n’ont pas tout à fait assez de temps pour être enseignés. La journée de travail est si chargée. Surtout maintenant, les médecins en formation passent beaucoup de temps sur leurs ordinateurs.

J’ai été choqué d’apprendre que plusieurs études montrent que les internes passent environ cinq heures par jour sur un ordinateur et seulement 1,5 heure par jour en contact direct avec les patients. Ils sont si occupés qu’ils n’ont pas le temps d’être enseignés. Nous devons trouver comment résoudre ce problème. J’y réfléchis, mais je n’ai pas de solution.

Dr. Anton Titov, MD : Comment équilibrons-nous le sommeil et les horaires de travail pour les internes en médecine et chirurgie dans l’environnement intense d’un hôpital universitaire moderne ?

Dr. Marshall Wolf, MD : C’est la question.