Cette revue exhaustive révèle que la myopie a atteint des proportions épidémiques à l’échelle mondiale, la moitié de la population étant susceptible d’être touchée d’ici 2050. Si les facteurs génétiques jouent un rôle, les facteurs environnementaux — comme le temps limité passé à l’extérieur et le travail prolongé en vision de près — contribuent significativement au développement de la myopie. Parmi toutes les interventions, les collyres à base d’atropine à faible dose (0,01 %) offrent les meilleurs résultats à long terme pour ralentir la progression myopique, avec des effets secondaires minimes, tandis qu’une augmentation du temps passé en extérieur présente l’effet protecteur le plus marqué contre l’apparition de la myopie chez l’enfant.

Prévention de la progression myopique : guide complet pour les patients et les familles

Table des matières

• Introduction : l’épidémie mondiale de myopie
• Méthodologie de la recherche
• Causes de la myopie : génétique et environnement
• Facteurs environnementaux : temps en extérieur et travail en vision de près
• Options thérapeutiques pour ralentir la progression myopique
• Conclusions principales et recommandations
• Limites de l’étude
• Informations sur la source

Introduction : l’épidémie mondiale de myopie

La myopie, communément appelée « mauvaise vision de loin », est devenue l’un des troubles visuels les plus répandus dans le monde. Elle survient lorsque l’œil s’allonge excessivement d’avant en arrière (élongation axiale), ce qui entraîne une focalisation de la lumière devant la rétine plutôt que directement sur celle-ci. Il en résulte une vision nette de près, mais floue de loin.

La prévalence de la myopie a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, en particulier dans les pays développés. En Asie de l’Est et du Sud-Est, la situation a pris des proportions épidémiques, avec 80 à 90 % des jeunes de 17 à 18 ans touchés. Les pays occidentaux connaissent également une hausse significative : les études montrent que 46 % des jeunes de 25 ans sont myopes, contre seulement 15 % des personnes de 75 ans.

Des projections alarmantes estiment qu’en 2050, environ 4,758 milliards de personnes (49 % de la population mondiale) seront myopes, et 938 millions (9,8 %) présenteront une myopie forte (définie par -6,00 dioptries ou plus). Cela représente un enjeu majeur de santé publique, car une myopie élevée accroît significativement le risque de complications oculaires graves, notamment le décollement de rétine, le glaucome, la cataracte et la maculopathie myopique, pouvant entraîner une perte visuelle irréversible.

Plus la myopie apparaît tôt dans l’enfance, plus elle a tendance à s’aggraver à l’âge adulte. Cette revue systématique examine toutes les stratégies disponibles — comportementales, interventionnelles et pharmacologiques — pouvant aider à ralentir la progression myopique chez l’enfant, en évaluant non seulement leur efficacité, mais aussi leurs effets secondaires, leur tolérance et leurs bénéfices à long terme.

Méthodologie de la recherche

Les chercheurs ont réalisé une revue systématique exhaustive de la littérature scientifique disponible jusqu’en décembre 2017. Ils ont interrogé plusieurs bases de données médicales, notamment PubMed, MEDLINE et la Cochrane Collaboration, en utilisant des termes de recherche spécifiques liés au contrôle et à la prévention de la myopie.

La recherche incluait des termes tels que « myopia » combinés à « control », « progression », « pediatrics », « prevention », « atropine », « orthokeratology », « contact lenses », « spectacles », « outdoor activities », « near work », et d’autres termes pertinents. Les chercheurs ont soigneusement évalué tous les articles pertinents et examiné leurs références bibliographiques pour identifier d’éventuelles études manquées.

Tous les articles en anglais traitant des thérapies de contrôle de la myopie ont été pris en compte. Les examinateurs ont évalué l’éligibilité des études d’abord sur la base des titres et résumés, puis ont obtenu les textes intégraux des études potentiellement pertinentes avant de procéder aux inclusions définitives. Cette approche rigoureuse a permis d’intégrer les preuves de la plus haute qualité disponibles sur les stratégies de prévention de la myopie.

Causes de la myopie : génétique et environnement

La myopie résulte d’une interaction complexe entre facteurs génétiques et influences environnementales. Comprendre ces deux composantes est essentiel pour élaborer des stratégies de prévention efficaces.

Facteurs génétiques

La recherche a constamment montré que les enfants de parents myopes présentent un risque significativement plus élevé de développer une myopie. Des études menées sur des enfants australiens ont confirmé que la myopie parentale et l’origine ethnique influencent à la fois l’équivalent sphérique de la réfraction et la longueur axiale de l’œil.

Si la myopie commune est généralement transmise comme un trait complexe, la myopie forte peut suivre différents modes de transmission, notamment autosomique dominant, autosomique récessif et lié à l’X. Les études sur les jumeaux se sont avérées particulièrement révélatrices : les recherches sur les jumeaux monozygotes indiquent une héritabilité de la myopie de 90 %, ce qui signifie que la génétique explique la grande majorité de la variation du risque myopique entre ces individus génétiquement identiques.

Les chercheurs ont identifié 18 locus génétiques spécifiques associés à la myopie et à la myopie forte, notamment MYP2, MYP3 et MYP5. Ces découvertes ont permis d’identifier des gènes candidats potentiellement responsables de la maladie. Une voie importante implique la signalisation TGF-beta/BMP, qui régule la production de collagène dans la sclère (la couche externe blanche de l’œil). Une expression réduite des isoformes de TGF-beta dans la sclère est associée à une diminution de la synthèse du collagène et à une prédisposition accrue à l’élongation axiale pathologique.

Cependant, les études d’association pangénomique ont montré que ces facteurs de risque génétiques connus n’expliquent que 0,5 à 2,9 % du risque de développer une myopie. Cela suggère que les facteurs non génétiques — y compris les changements épigénétiques et les influences environnementales — jouent un rôle bien plus important qu’on ne le pensait.

Mécanismes biologiques

La rétine semble jouer un rôle crucial dans le contrôle de la croissance oculaire en réponse aux signaux visuels. Des études animales ont montré que la manipulation de la défocalisation rétinienne périphérique à l’aide de verres spéciaux peut modifier la croissance oculaire et le statut réfractif. Plus précisément, l’imposition d’une défocalisation hypermétropique périphérique (où la lumière périphérique se focalise derrière la rétine) peut provoquer une myopie axiale.

Plusieurs voies biochimiques ont été étudiées dans le développement de la myopie. Le système dopaminergique s’est avéré particulièrement important. De multiples études ont montré que des niveaux réduits de dopamine sont associés à la croissance myopique de l’œil dans des modèles animaux. Des poulets traités avec des verres négatifs ont présenté une diminution des taux de DOPAC (un métabolite de la dopamine) dans l’humeur vitrée.

La dopamine exerce ses effets par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques (de type D1 et D2) localisés sur diverses cellules rétiniennes. Des découvertes récentes suggèrent que les deux types de récepteurs agissent de concert dans le développement de la myopie, et non uniquement les récepteurs D2 comme on le pensait auparavant. L’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) joue également un rôle crucial en libérant des facteurs de croissance qui régulent le remodelage scléral en réponse aux signaux visuels.

D’autres molécules étudiées incluent la 7-méthylxanthine, qui renforce la sclère postérieure chez de jeunes lapins en augmentant la teneur en collagène, et la mélatonine, qui semble influencer l’épaisseur choroïdienne et pourrait être impliquée dans les effets de l’exposition lumineuse sur le développement de la myopie.

Facteurs environnementaux : temps en extérieur et travail en vision de près

Les facteurs environnementaux, en particulier le temps passé à l’extérieur et les activités en vision de près, influencent significativement le développement et la progression de la myopie.

Activités en extérieur

De multiples études épidémiologiques ont démontré l’effet protecteur des activités en extérieur contre le développement de la myopie. L’essai randomisé de Guangzhou a suivi 1 903 enfants âgés de 6 à 7 ans sur trois ans, comparant ceux qui bénéficiaient d’une activité extérieure quotidienne supplémentaire à des témoins conservant leurs habitudes usuelles.

Le groupe d’intervention a présenté une progression myopique significativement moindre (-1,42 dioptrie contre -1,59 dioptrie chez les témoins, soit une différence de 0,17 dioptrie) et une réduction de 23 % de l’incidence de la myopie. Des résultats similaires proviennent d’une étude taïwanaise où un programme de récréation en extérieur a réduit l’incidence de la myopie de 17,65 % à 8,41 % après un an.

L’effet protecteur semble plus marqué pour prévenir l’apparition de la myopie que pour ralentir sa progression chez les enfants déjà myopes. Une méta-analyse a confirmé que davantage de temps passé à l’extérieur réduit à la fois l’incidence (risque relatif = 0,536 dans les essais cliniques) et la prévalence (rapport de cotes = 0,964 dans les études transversales) de la myopie, mais n’a trouvé aucune association significative avec le taux de progression.

Le lieu de résidence influence également le risque : les enfants urbains et suburbains présentent une prévalence myopique plus élevée (10,1 % et 12,3 % respectivement) que ceux des zones périurbaines (3,8 %) et rurales (1 %) dans une étude indonésienne. Cela reflète probablement à la fois un temps réduit à l’extérieur et un travail en vision de près accru, associés aux exigences éducatives plus strictes en milieu urbain.

Le mécanisme biologique implique vraisemblablement la libération de dopamine stimulée par l’exposition à la lumière vive. Les études animales montrent que des niveaux de luminance élevés peuvent retarder le développement de la myopie, et cet effet est bloqué par les antagonistes de la dopamine.

Activité en vision de près

Les preuves concernant le travail en vision de près (lecture, écriture, temps d’écran) comme facteur de risque de myopie sont plus mitigées. Une étude singapourienne a montré que les adolescents passant plus de 20,5 heures par semaine à lire et écrire étaient significativement plus susceptibles de développer une myopie (rapport de cotes 1,12).

L’étude de Sydney sur la myopie a révélé qu’une distance de lecture inférieure à 30 cm et une lecture continue de plus de 30 minutes augmentaient le risque myopique respectivement de 2,5 et 1,5 fois chez des enfants australiens de 12 ans. Cependant, le temps total de travail en vision de près n’était pas significatif dans les analyses multivariées.

Une revue systématique récente et une méta-analyse de 27 études ont montré qu’un travail en vision de près plus important était associé à une probabilité accrue de myopie (rapport de cotes = 1,14), chaque dioptrie-heure supplémentaire de travail hebdomadaire augmentant les risques de 2 %.

Des niveaux d’éducation plus élevés sont constamment corrélés à une prévalence myopique plus forte, reflétant probablement à la fois un travail en vision de près accru et un temps réduit à l’extérieur. Ces éléments confirment la nature multifactorielle de la myopie, où le travail en vision de près constitue un facteur de risque indépendant important parmi de nombreux autres.

Options thérapeutiques pour ralentir la progression myopique

Plusieurs interventions ont été étudiées pour ralentir la progression myopique, avec des degrés variables d’efficacité, d’effets secondaires et de considérations pratiques.

Entraînement visuel par biofeedback

Fondées sur des théories des années 1920 suggérant qu’un surmenage des muscles extra-oculaires provoque des changements d’accommodation, diverses techniques de biofeedback ont été testées. Cependant, les preuves cliniques ne soutiennent pas leur efficacité.

Une étude prospective menée sur 33 étudiantes n’a montré aucune différence significative après 12 mois d’entraînement par biofeedback acoustique. Des études non randomisées antérieures ont également rapporté une absence d’efficacité, et une étude cas-témoins sur des exercices oculaires chinois n’a trouvé aucune association significative avec le risque ou la progression de la myopie sur deux ans. À ce jour, aucune preuve cohérente ne soutient l’utilisation du biofeedback visuel pour le contrôle de la myopie.

Lunettes et lentilles de contact

Bien que les verres unifocaux et les lentilles de contact corrigent la vision, ils ne ralentissent pas significativement sa progression. Les verres progressifs et les lunettes bifocales ont été testés sur la base de théories suggérant qu’ils réduisent le flou hypermétropique rétinien en diminuant le retard accommodatif pendant le travail en vision de près.

L’essai COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial) a suivi 469 enfants de 9 ans pendant trois ans. Ceux recevant des verres progressifs (VP) avec une addition de +2,00 ont présenté un gain statistiquement significatif mais cliniquement faible de seulement 0,2 dioptrie par rapport aux verres unifocaux standards. Les analyses de sous-groupes ont suggéré un bénéfice plus important pour les enfants présentant un retard accommodatif marqué (>0,43 D) combiné à une ésophorie de près.

L’étude COMET2 a spécifiquement sélectionné des enfants myopes présentant une ésophorie de près et un retard accommodatif significatif, ne constatant qu’un bénéfice de 0,28 dioptrie après trois ans. Un essai randomisé contrôlé finlandais de 3 ans sur 240 écoliers n’a montré aucune efficacité des verres bifocaux ou de lecture, malgré des bénéfices théoriques.

Les lentilles de contact souples spécifiquement conçues pour le contrôle de la myopie ont montré des bénéfices modestes. Une étude sur 186 enfants américains de 8 à 18 ans a révélé une progression de -0,22 ± 0,34 dioptrie chez les participants traités contre -0,79 ± 0,43 dioptrie chez les témoins après un an. Une étude plus importante à Hong Kong sur 221 enfants de 8 à 13 ans a constaté une progression de 0,30 dioptrie/an dans les groupes traités contre 0,40 dioptrie/an chez les témoins sur deux ans.

Orthokératologie (Ortho-K)

L’orthokératologie consiste à porter des lentilles rigides perméables au gaz pendant la nuit pour remodeler temporairement la cornée, offrant une vision nette pendant la journée sans lunettes ni lentilles. Une étude pilote sur 35 enfants de Hong Kong âgés de 7 à 12 ans a montré un gain de 2,09 ± 1,34 dioptrie pour les participants traités après deux ans.

Une étude randomisée en simple insu sur 102 enfants de Hong Kong âgés de 6 à 10 ans a révélé un allongement axial de 0,36 ± 0,24 mm dans les groupes traités contre 0,63 ± 0,26 mm chez les témoins après deux ans. Bien qu’efficace, l’Ortho-K comporte des risques, notamment la kératite infectieuse, et nécessite une excellente observance, ce qui la rend moins adaptée comme traitement de première intention pour de nombreux enfants.

Traitements pharmacologiques

Les approches médicamenteuses ont montré les résultats les plus constants pour le contrôle de la myopie.

Un gel ophtalmique de pirenzépine à 2 % a été étudié chez 353 enfants singapouriens de 6 à 12 ans. Après un an, le groupe placebo a progressé de -0,84 dioptrie, tandis que les groupes pirenzépine/placebo et pirenzépine/pirenzépine ont progressé de -0,70 et -0,47 dioptrie respectivement. Une étude américaine sur 174 enfants de 8 à 12 ans a constaté un gain de 0,41 dioptrie après deux ans de traitement par pirenzépine.

L’atropine s’est avérée le traitement le plus efficace. L’étude ATOM1 sur 400 enfants asiatiques de 6 à 12 ans a révélé qu’après deux ans, le groupe témoin avait progressé de -1,20 ± 0,69 dioptrie avec un allongement axial de 0,38 ± 0,38 mm, tandis que le groupe atropine 1 % n’avait progressé que de -0,28 ± 0,92 dioptrie avec un allongement de -0,02 ± 0,35 mm.

De façon cruciale, l’atropine à faible dose (0,01 %) s’est avérée particulièrement efficace à long terme, avec l’effet rebond le plus faible et des effets secondaires négligeables par rapport aux concentrations plus élevées. Cela en fait le traitement de choix actuel pour de nombreux cliniciens, alliant efficacité et tolérance.

Conclusions et recommandations principales

Sur la base de cette revue complète des preuves, plusieurs conclusions et recommandations claires émergent pour les patients et les familles préoccupés par la progression de la myopie.

Prévention de première intention : L’augmentation du temps passé à l’extérieur offre la meilleure protection contre l’apparition de la myopie. Les enfants devraient passer un temps significatif à l’extérieur quotidiennement ; les études suggèrent que cela peut réduire l’incidence d’environ 23 %. Cette approche n’a pas d’effets secondaires et offre des bénéfices santé supplémentaires.

Traitement de première intention : Pour les enfants déjà diagnostiqués avec une myopie, les collyres d’atropine à faible dose (0,01 %) représentent actuellement le traitement le plus efficace pour ralentir la progression. Cette concentration offre un bénéfice substantiel avec des effets secondaires minimes et l’effet rebond le plus faible à l’arrêt.

Options secondaires : L’orthokératologie et les lentilles de contact spécialisées montrent une efficacité modérée, mais nécessitent une considération attentive des risques (notamment les infections avec l’Ortho-K) et des défis d’observance. Elles peuvent être appropriées dans des cas spécifiques où l’atropine n’est pas adaptée ou efficace.

Bénéfice limité : Les lunettes et lentilles de contact standards corrigent la vision mais ne ralentissent pas significativement sa progression. Les verres progressifs et bifocaux n’offrent qu’un bénéfice minimal pour la plupart des enfants, bien qu’ils puissent aider certains sous-groupes présentant des caractéristiques visuelles particulières.

Non recommandé : La rééducation visuelle par biofeedback et les exercices oculaires ne montrent pas de preuve constante d’efficacité et ne devraient pas être utilisés pour le contrôle de la myopie.

Les familles devraient discuter de ces options avec leur professionnel de santé oculaire pour élaborer un plan individualisé basé sur l’âge de l’enfant, la sévérité de la myopie, le taux de progression et les circonstances spécifiques.

Limites des études

Bien que cette revue systématique offre une analyse complète, plusieurs limites doivent être prises en compte lors de l’interprétation des résultats.

La plupart des études se sont concentrées sur des populations ethniques spécifiques, en particulier les enfants asiatiques, qui présentent une prévalence plus élevée de myopie. Les résultats peuvent ne pas être entièrement généralisables à d’autres groupes ethniques ayant des antécédents génétiques et des expositions environnementales différents.

De nombreuses études avaient des durées de suivi relativement courtes (1 à 3 ans), limitant la compréhension des résultats véritablement à long terme et des effets rebonds potentiels après l’arrêt du traitement. Des données à plus long terme sont particulièrement nécessaires pour les interventions plus récentes comme l’atropine à faible dose.

Les mécanismes sous-jacents à de nombreuses interventions ne sont pas entièrement compris. Bien que nous sachions que certains traitements fonctionnent, la manière exacte dont ils ralentissent la croissance oculaire nécessite des recherches supplémentaires pour optimiser les approches et développer de nouvelles thérapies.

Les défis d’observance en conditions réelles peuvent différer de ceux des essais contrôlés. Les traitements nécessitant une adhérence stricte (comme le port nocturne d’Ortho-K ou les collyres quotidiens) peuvent montrer une efficacité réduite en dehors des cadres de recherche.

Enfin, la plupart des études ont mesuré des résultats anatomiques (longueur axiale) et l’erreur réfractive, mais peu ont évalué les impacts sur la qualité de vie ou les résultats visuels fonctionnels, qui importent le plus aux patients.

Information sur la source

Titre original de l’article : Prevention of Progression in Myopia: A Systematic Review

Auteurs : Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

Publication : Diseases 2018, 6(4), 92

Note : Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par des pairs initialement publiée dans une revue scientifique. Il préserve toutes les conclusions, données et résultats clés tout en rendant l’information accessible aux lecteurs non spécialistes.