Syndrome douloureux fémoro-patellaire et lésion ligamentaire : Diagnostic, traitement et rééducation

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• Comprendre les pathologies fémoro-patellaires
• Causes de l'instabilité fémoro-patellaire
• Traitement chirurgical de l'instabilité
• Syndrome douloureux fémoro-patellaire
• Taux de réussite du traitement conservateur
• Protocoles de rééducation et exercices
• Exercices à éviter ou modifier

Comprendre les pathologies fémoro-patellaires

L’articulation fémoro-patellaire forme la partie antérieure du genou, où la rotule (patella) s’articule avec la trochlée, une gorge située sur le fémur. Selon le Dr Pablo Gelber, cette région est une source fréquente de problèmes du genou, et son traitement s’avère souvent plus complexe que pour d’autres parties de l’articulation. Les pathologies qui l’affectent se divisent en deux grands groupes : l’instabilité fémoro-patellaire et le syndrome douloureux fémoro-patellaire. Bien qu’un patient puisse présenter un mélange des deux, il s’agit généralement d’entités distinctes nécessitant des approches thérapeutiques différentes.

Causes de l'instabilité fémoro-patellaire

L’instabilité fémoro-patellaire survient lorsque la rotule présente une mobilité excessive, se luxant le plus souvent vers l’extérieur. Le Dr Pablo Gelber explique que plusieurs facteurs anatomiques peuvent contribuer à cette instabilité. Une rotule haute (patella alta) empêche son engagement correct dans la gorge trochléenne. Un mauvais alignement général du genou, comme une antéversion fémorale excessive ou une rotation tibiale, peut prédisposer à la luxation patellaire. De plus, une trochlée peu profonde ou plate (dysplasie trochléenne) offre une stabilité osseuse réduite. Le principal stabilisateur ligamentaire contre la luxation latérale est le ligament fémoro-patellaire médial (LFPM), souvent rompu lors d’un épisode de luxation.

Traitement chirurgical de l'instabilité

Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire en cas d’instabilité fémoro-patellaire récidivante. Le Dr Pablo Gelber note que la reconstruction ou la réparation du LFPM est la procédure la plus consensuelle au sein de la communauté médicale pour traiter la déficience ligamentaire. Cependant, un plan chirurgical réussi doit être adapté aux problèmes anatomiques spécifiques de chaque patient. Cela peut impliquer une ostéotomie de la tubérosité tibiale pour abaisser et réaligner le point d’insertion du tendon patellaire, ou une trochléoplastie pour approfondir une gorge trochléenne dysplasique. Le Dr Gelber souligne que tous les facteurs de risque anatomiques identifiés en imagerie ne nécessitent pas une correction ; le chirurgien doit soigneusement sélectionner les procédures les plus bénéfiques.

Syndrome douloureux fémoro-patellaire

Le syndrome douloureux fémoro-patellaire (SDFP) se caractérise par une douleur antérieure du genou sans instabilité manifeste. Le Dr Pablo Gelber le décrit comme la plainte la plus fréquente en consultation orthopédique, particulièrement chez les jeunes femmes. La douleur est souvent liée à une dégradation du cartilage et à un mauvais guidage patellaire, où la rotule ne glisse pas correctement dans sa gorge. Ce mauvais guidage crée une pression et une friction excessives, souvent sur le versant latéral, entraînant la douleur. Une cause fréquente est une insertion latéralisée du tendon patellaire. Contrairement à l’instabilité, le traitement initial du SDFP est presque exclusivement non opératoire, visant à corriger les déséquilibres musculaires et biomécaniques sous-jacents.

Taux de réussite du traitement conservateur

Le Dr Pablo Gelber fournit une statistique cruciale : environ 95 % des cas de syndrome douloureux fémoro-patellaire peuvent être traités avec succès par une kinésithérapie et une rééducation de qualité. Il précise que sa pratique chirurgicale voit un nombre disproportionné des 5 % restants, car les patients lui sont adressés uniquement après l’échec des traitements conservateurs. Un problème majeur, selon lui, réside dans la qualité variable de la rééducation. L’échec du traitement conservateur ne tient pas toujours à sa durée, mais souvent au protocole spécifique utilisé. De nombreux centres de rééducation et programmes en salle de sport emploient des approches incorrectes ou génériques qui ne corrigent pas les déficits biomécaniques précis du SDFP.

Protocoles de rééducation et exercices

Un programme de rééducation efficace pour le syndrome douloureux fémoro-patellaire doit être progressif et hautement individualisé. Le Dr Pablo Gelber conseille de commencer par des exercices très basiques pour réactiver et renforcer les muscles du tronc, fessiers et quadriceps, particulièrement le vaste médial oblique (VMO). Le programme doit intégrer progressivement des exercices plus complexes et exigeants selon la tolérance douloureuse. Les phases finales de la rééducation doivent inclure des mouvements fonctionnels comme les squats, mais seulement après que le patient ait été parfaitement coaché sur la forme correcte pour éviter les forces néfastes sur l’articulation fémoro-patellaire. L’objectif est de rééquilibrer les muscles autour de la hanche et du genou pour améliorer le guidage patellaire et diminuer la douleur.

Exercices à éviter ou modifier

Le Dr Pablo Gelber souligne certaines activités nécessitant une modification durant la rééducation du syndrome douloureux fémoro-patellaire. Les squats profonds sont fortement déconseillés dans les phases précoces du traitement en raison des pressions extrêmes qu’ils génèrent sur l’articulation fémoro-patellaire. Le cyclisme est généralement un bon exercice à faible impact, mais les patients doivent éviter de pédaler en danseuse ou d’utiliser des braquets élevés augmentant la résistance ; ils doivent rester assis. De même, la natation est excellente pour la rééducation, mais la brasse doit être évitée car elle impose un stress important au genou. Le crawl et le dos crawlé sont des alternatives recommandées. Le principe clé est d’ajuster finement chaque activité à l’état spécifique et au niveau douloureux du patient.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov, MD: Quelles sont les lésions de l’articulation fémoro-patellaire et les lésions ligamentaires fémoro-patellaires ? Quel est le mécanisme des traumatismes de l’articulation et des ligaments fémoro-patellaires ? Comment traitez-vous ces problèmes de traumatisme du genou ?

Dr. Pablo Gelber, MD: L’articulation fémoro-patellaire est la zone du genou correspondant à sa partie antérieure. Comme je l’ai dit précédemment, cette articulation se situe entre la patella (rotule) et la trochlée, qui est cette partie du fémur. Ainsi, la région fémoro-patellaire ou partie antérieure du genou est peut-être la zone qui cause plus de problèmes que les autres régions du genou.

L’articulation fémoro-patellaire est plus complexe. Il est difficile d’obtenir de bons résultats thérapeutiques dans cette zone. Il existe deux grandes catégories de pathologies fémoro-patellaires : l’une est la douleur, et l’autre est l’instabilité articulaire du genou. Elles doivent être traitées de manières complètement différentes dans certains cas.

Un patient peut présenter un mélange de ces catégories. Mais généralement, un patient souffre soit d’instabilité articulaire du genou, soit de douleur du genou. Lorsqu’il y a instabilité articulaire du genou, cela signifie que la rotule bouge excessivement. La plupart du temps, la patella monte et sort latéralement.

Dans ces cas, plusieurs facteurs de problèmes rotuliens doivent être considérés. La méthode thérapeutique faisant le plus consensus au sein de la communauté médicale scientifique est le traitement de l’instabilité du genou due à un problème du ligament fémoro-patellaire médial (LFPM). Le ligament fémoro-patellaire médial est un ligament qui s’étend d’ici à ici. Ce ligament doit être reconstruit ou réparé après que le genou a été instable une, deux ou trois fois.

Mais une autre condition pathologique est celle-ci, par exemple. La rotule est située trop haut. La rotule ne s’engage pas correctement dans cette zone, dans la trochlée, qui est comme cette zone concave ici. La rotule ne s’engage pas ici parce qu’il n’y a pas cet engagement. Aussi, si la rotule est trop haute, il faut l’abaisser.

De plus, si l’alignement du genou est dans cette position, comme ceci, la rotule peut plus facilement sortir. Si cette zone, la trochlée, n’est pas comme cela—cette zone concave—si ce n’est pas le cas. Si la zone trochléenne est, par exemple, plate ou convexe, peut-être faut-il également la traiter dans votre plan thérapeutique.

Il existe tellement de problèmes fémoro-patellaires du genou. C’est pourquoi je dis qu’il faut adapter le traitement à chaque patient. Le fait qu’un patient présente toutes ces conditions pathologiques fémoro-patellaires ne signifie pas que le chirurgien doit corriger tous ces problèmes. La sélection du traitement de l’articulation fémoro-patellaire dépend de nombreux facteurs subtils. Tous les aspects doivent être considérés.

D’autre part, il peut exister une condition douloureuse du genou appelée douleur fémoro-patellaire ou syndrome fémoro-patellaire. Dans ces cas, elle est davantage liée à la dégradation du cartilage. Il existe également un certain mauvais alignement dans l’articulation du genou que le patient peut présenter—par exemple, cette insertion. Le tendon patellaire peut être inséré, attaché, latéralement.

Ainsi, cela peut produire une certaine friction sur le côté latéral. Le chirurgien doit donc traiter non seulement la dégénérescence articulaire que ce mauvais guidage patellaire produit, mais aussi corriger l’origine de ce problème, qui est le mauvais guidage patellaire. Comme je l’ai dit, c’est un vaste domaine d’intérêt.

Et dans tous les cas, si nous parlons de douleur fémoro-patellaire, c’est probablement la découverte et la plainte les plus fréquentes dans notre cabinet. C’est très fréquent chez les patients, surtout les jeunes femmes. C’est très, très fréquent. La douleur fémoro-patellaire bilatérale survient dans la plupart des cas parce que ces patients ne s’entraînent pas ou parce qu’ils surentraînent.

Il faut donc réadapter ce qu’ils font. Il faut ajuster leur manière de s’entraîner, de faire de l’exercice. Et il faut équilibrer les différents aspects des différents muscles ainsi que les aspects de renforcement et d’étirement autour du genou et de la hanche. C’est ainsi qu’on peut améliorer ce guidage patellaire pour diminuer la douleur.

Résumons donc le syndrome douloureux fémoro-patellaire. Dans 95 % des cas, les conditions douloureuses de l’articulation fémoro-patellaire peuvent être traitées par kinésithérapie. Dans 5 % des cas de lésions fémoro-patellaires, les patients ne peuvent pas améliorer leurs symptômes avec un traitement de kinésithérapie et une rééducation. Dans ces cas, il faut traiter chirurgicalement le syndrome douloureux fémoro-patellaire.

Et, bien sûr, aujourd’hui, parce que je suis très spécialisé dans ces nouvelles conditions, beaucoup de personnes m’adressent des pathologies de l’articulation fémoro-patellaire. Beaucoup de ces patients ont déjà échoué au traitement conservateur. Ainsi, mes cas de syndrome fémoro-patellaire ne représentent pas seulement 5 % des cas où je dois recommander une chirurgie.

Parce que la plupart des patients qui viennent à mon cabinet sont déjà adressés après avoir échoué au traitement conservateur, mais cela ne signifie pas que les problèmes fémoro-patellaires en général nécessitent une chirurgie. C’est un point très important à considérer.

Dr. Anton Titov, MD: Finalement, les patients arrivent à votre cabinet avec une douleur fémoro-patellaire et des lésions fémoro-patellaires. Depuis combien de temps souffrent-ils de ce problème ? Je suppose qu’ils ont généralement essayé des traitements conservateurs. Mais ils n’ont pas eu de traitement chirurgical du syndrome fémoro-patellaire.

Dr. Pablo Gelber, MD: Oui. Il ne s’agit pas seulement de la durée du traitement conservateur du syndrome fémoro-patellaire. Mais c’est la manière dont ils le font. Parce que la plupart des centres de rééducation proposent le mauvais protocole de traitement. Nous ne sommes pas vraiment en accord avec de nombreuses méthodes de rééducation pour le syndrome fémoro-patellaire.

Il ne s’agit donc pas uniquement, encore une fois, du temps. Certains patients suivent trois ou six mois d’un programme de rééducation infructueux. Mais le type de protocole de traitement conservateur pour le syndrome fémoro-patellaire est également très important. Car il n’y a pas que de bons et de mauvais médecins, mais aussi de bons et de mauvais kinésithérapeutes.

La qualité de la rééducation n’est pas la même partout. Le patient pourrait réaliser certains étirements dans une salle de sport ordinaire. Ou il pourrait se rendre dans un centre de rééducation spécialisé disposant de diverses compétences et caractéristiques. Certains centres de rééducation sont spécialisés dans les différents aspects du syndrome fémoro-patellaire du genou.

Il existe d’excellents exercices fémoro-patellaires. Malheureusement, l’approche du syndrome fémoro-patellaire est souvent très inadéquate du point de vue du traitement conservateur. C’est pourquoi, dans de nombreux cas, lorsque des patients consultent pour une douleur fémoro-patellaire, j’insiste pour une bonne rééducation avant d’envisager des solutions chirurgicales.

Dr. Anton Titov, MD: Existe-t-il des protocoles de rééducation fémoro-patellaire que vous déconseillez ? Certaines thérapies que vous suggérez aux patients atteints de lésion fémoro-patellaire d’éviter ?

Dr. Pablo Gelber, MD: Il ne s’agit pas que les patients doivent éviter un traitement conservateur particulier. Ou qu’ils ne doivent plus le faire. Au début, comme pour tout problème médical, les patients doivent commencer par des exercices de rééducation très basiques. Progressivement, ils peuvent entreprendre des exercices de rééducation plus complexes et intenses.

Ce qui n’est pas du tout recommandé, c’est de faire des squats, des squats profonds, au début du programme de rééducation. Cela ne signifie pas qu’ils ne peuvent pas du tout faire de squats. Au dernier stade, les dernières étapes du programme de rééducation pour la douleur fémoro-patellaire doivent inclure des squats.

Mais tout le monde sait que les squats impliquent de nombreuses variables. La plupart des gens ne font pas correctement leurs squats. Il faut donc enseigner comment réaliser spécifiquement ce type d’exercice. Il ne s’agit pas seulement de faire des squats. Je prends simplement les squats comme exemple.

Mais il faut se rappeler que dans le syndrome fémoro-patellaire, la pression sur l’articulation fémoro-patellaire augmente lors de la mise en charge et pendant la flexion du genou. Par exemple, le vélo n’est pas un mauvais exercice pour la douleur fémoro-patellaire. Mais si vous pédalez en force, comme en montée ou même lors de différents exercices, en appuyant sur les pédales du vélo, cela augmente considérablement la pression sur l’articulation fémoro-patellaire. Cela peut provoquer des douleurs.

Il ne s’agit donc pas que les patients ne puissent pas faire de vélo, mais ils doivent pédaler assis la plupart du temps. Il y a tellement de variables dans chaque sport ou exercice spécifique qui doivent être à nouveau adaptées à chaque patient et à chaque sport—par exemple, la natation. La natation est très bénéfique. Mais nous ne recommandons pas la brasse. Nous déconseillons la brasse.

En revanche, le crawl, ou lorsque vous nagez sur le dos, est excellent pour la rééducation. Ainsi, tous les protocoles de rééducation doivent être ajustés pour chaque patient.