Optimiser les objectifs tensionnels pour prévenir l’infarctus et l’AVC

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• Risque cardiovasculaire de l'hypertension et du diabète
• Bénéfices de la réduction tensionnelle
• Traitement personnalisé de l'hypertension
• Recommandations versus décisions individuelles
• Rôle du patient dans les décisions thérapeutiques
• Transcript intégral

Risque cardiovasculaire de l'hypertension et du diabète

Le Dr Ehud Grossman souligne le lien étroit entre hypertension et diabète. Les patients cumulant ces deux pathologies présentent un risque cardiovasculaire comparable à celui de patients ayant déjà fait un infarctus. Ce risque élevé justifie souvent des traitements préventifs intensifs, incluant aspirine et hypolipémiants, similaires aux stratégies de prévention secondaire.

Bénéfices de la réduction tensionnelle

Le Dr Ehud Grossman insiste sur l’importance de chaque millimètre de mercure de pression artérielle. Une différence de 20 mmHg en systolique ou 10 mmHg en diastolique double le risque d’événements cardiovasculaires. Par exemple, un écart de 80 mmHg multiplie ce risque par dix. Le bénéfice de la réduction n’est pas linéaire : il est maximal lors de la baisse initiale des pressions très élevées. Passer de 180 à 140 mmHg systolique réduit considérablement le risque, tandis qu’une diminution supplémentaire de 140 à 130 mmHg apporte des gains plus modestes.

Traitement personnalisé de l'hypertension

Le Dr Ehud Grossman explique que la prise en charge de l’hypertension illustre parfaitement la médecine personnalisée. Les médecins doivent évaluer le bénéfice de chaque réduction tensionnelle au regard des effets indésirables potentiels des médicaments. Cette approche est hautement individualisée, tenant compte de la pression artérielle initiale, de l’état de santé général et de la tolérance aux traitements. L’objectif est d’optimiser les résultats tout en minimisant les effets secondaires.

Recommandations versus décisions individuelles

Les recommandations thérapeutiques sur l’hypertension offrent un cadre de prise en charge essentiel, mais ne doivent pas être appliquées rigidement. Comme le précise le Dr Grossman, elles indiquent une direction, mais le parcours reste propre à chaque patient. Le jugement clinique du médecin est déterminant dans leur application. Le Dr Anton Titov enrichit cette réflexion en explorant les nuances de la pratique clinique au-delà des publications officielles.

Rôle du patient dans les décisions thérapeutiques

Le Dr Ehud Grossman défend résolument une décision partagée dans la gestion de l’hypertension. Le patient est un partenaire central de son traitement. Les médecins doivent expliquer clairement les bénéfices des objectifs tensionnels et discuter ouvertement des effets indésirables possibles. In fine, c’est le patient qui, après avoir compris les enjeux, décide de sa trajectoire thérapeutique. Cette collaboration assure des plans de traitement à la fois efficaces et durables.

Transcript intégral

Dr Ehud Grossman : Il est très intéressant de constater que chez les personnes diabétiques, la présence d’une hypertension artérielle équivaut aux mêmes facteurs de risque cardiovasculaire que chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde.

Exact ! C’est l’une des études historiques qui a montré que le risque d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral chez les patients diabétiques est bien plus élevé que dans la population générale. Une fois le diabète installé, on parle en quelque sorte de « prévention secondaire », car le risque est si élevé qu’il équivaut à celui d’un patient post-infarctus.

C’est pourquoi toutes les recommandations ne sont pas uniformes, mais certaines préconisent que les patients diabétiques reçoivent un traitement par aspirine et hypolipémiants, comme les patients ayant un antécédent d’infarctus.

Il est également très intéressant de constater qu’en matière de pression artérielle, nous discutons de différences d’objectifs de 10 millimètres de mercure. Beaucoup disent qu’une variation de 10 unités est négligeable, mais en réalité, elle a une importance considérable !

Bien sûr, c’est capital. Pour l’individu, ce n’est pas la même chose que si vous prenez un million de personnes et observez la différence d’événements lorsque la pression artérielle baisse de 10 millimètres de mercure.

Chaque différence de 20 mmHg en systolique et 10 mmHg en diastolique double le risque d’infarctus et d’AVC. Si vous prenez un patient à 115 mmHg systolique et un autre à 195 mmHg – une différence de 80 mmHg multiplie le risque par dix, ce qui est considérable.

Il est donc évident qu’une différence de 10 mmHg compte. Pour la personne individuelle, cela peut varier, mais en moyenne, en épidémiologie populationnelle, on comprend que chaque millimètre de mercure compte.

Il n’existe donc pas de différence non significative en pression artérielle. Bien sûr, les patients doivent s’efforcer d’atteindre les objectifs tensionnels correspondant à leur catégorie de risque.

Le point clé est que la courbe de bénéfice n’est pas linéaire. Quand vous descendez de 180 à 160 mmHg, les 20 mmHg de différence apportent une réduction très significative des événements, mais quand vous passez de 140 à 120 mmHg, le bénéfice supplémentaire est moindre.

Ainsi, l’impact de 20 mmHg de différence dépend du point de départ et d’arrivée. C’est pourquoi nous disons qu’en atteignant 140 mmHg, la majeure partie du bénéfice est déjà obtenue par la réduction de 180 à 140 mmHg systolique.

La question devient : quel est le bénéfice additionnel d’une baisse de 140 à 130 mmHg ? Admettons qu’il y ait un gain supplémentaire, mais faible, et il faut alors évaluer le « prix » à payer – non monétaire – en termes d’effets indésirables des médicaments.

Il faut ensuite déterminer si cela vaut la peine de tenter de baisser la pression de 10 mmHg supplémentaires en exposant le patient à des effets secondaires. C’est cela, la médecine personnalisée – la différence entre une grande étude sur des millions de personnes et le traitement d’un patient spécifique.

Lorsque vous traitez un patient donné, vous devez équilibrer bénéfices et inconvénients. C’est pourquoi les recommandations sur l’hypertension sont si complexes. Il existe une large marge pour des décisions personnalisées que le médecin peut prendre.

Sans aucun doute ! Les recommandations donnent une direction, mais la manière d’atteindre l’objectif dépend du médecin. Cela dépend aussi du patient lui-même – il faut lui expliquer la situation, les effets secondaires possibles, les bénéfices, et c’est le patient qui décide du traitement.