Imagerie cardiaque avancée pour la planification du traitement des valvulopathies

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• Révolution de l'imagerie multimodale
• Scanner cardiaque en pratique standard
• L'échocardiographie comme pilier
• Rôle émergent de l'IRM cardiaque
• Circuits d'imagerie spécifiques aux procédures
• Avenir de la simulation et prédiction
• Transcript intégral

Révolution de l'imagerie multimodale

Le Dr Francesco Maisano souligne que l’innovation en imagerie diagnostique a évolué parallèlement au développement de nouveaux dispositifs médicaux pour les cardiopathies. Il explique au Dr Anton Titov que la prise en charge cardiaque moderne repose sur une approche intégrée d’imagerie multimodale. Cette stratégie est fondamentale non seulement pour planifier les traitements complexes des valvulopathies et des artères coronaires, mais aussi pour guider les interventions elles-mêmes, qu’il s’agisse de chirurgies à cœur ouvert ou de procédures percutanées par cathéter.

La voie diagnostique classique, principalement basée sur l’échocardiographie et l’angiographie, est en train d’être remplacée. Les patients subissent désormais souvent deux ou trois modalités d’imagerie différentes pour établir une indication thérapeutique précise et élaborer la stratégie optimale. Cette approche globale permet aux médecins de choisir le dispositif médical adapté aux procédures endovasculaires et de planifier méticuleusement même les opérations à cœur ouvert les plus complexes.

Scanner cardiaque en pratique standard

La tomodensitométrie cardiaque (scanner cardiaque) est devenue un standard dans la planification des interventions structurelles cardiaques. Le Dr Francesco Maisano indique que dans sa pratique, un scanner cardiaque est réalisé pour chaque patient programmé pour une intervention. Il le décrit comme une « solution intégrée » fournissant une multitude d’informations cruciales, incluant l’anatomie détaillée des artères coronaires, les points d’accès et l’étendue des calcifications.

Au-delà de son objectif principal, le scanner cardiaque révèle fréquemment des découvertes inattendues, comme des tumeurs, nécessitant une prise en charge médicale. Cela rend cet examen indispensable pour tout patient indiqué pour une intervention sur cardiopathie structurelle. Les données du scanner sont essentielles pour répondre aux questions cliniques clés, comme déterminer la sévérité d’une sténose aortique et choisir entre un remplacement valvulaire aortique chirurgical et une implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI).

L'échocardiographie comme pilier

Malgré l’essor des techniques d’imagerie avancées, l’échocardiographie Doppler reste le pilier du diagnostic initial et du dépistage des cardiopathies. Le Dr Francesco Maisano souligne son importance durable grâce à sa simplicité, sa large disponibilité et sa praticabilité au lit du patient. L’échocardiographie constitue la première étape diagnostique, fournissant des données fonctionnelles et anatomiques essentielles sur les valves et les cavités cardiaques.

La technologie continue d’évoluer, devenant plus sophistiquée chaque année avec l’intégration de l’imagerie 3D et d’algorithmes prédictifs. Pour certaines procédures, l’échocardiographie fournit toutes les données nécessaires. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) est particulièrement vitale pour le guidage peropératoire lors des interventions sur la valve mitrale, offrant une imagerie en temps réel cruciale pour le succès du geste.

Rôle émergent de l'IRM cardiaque

L’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque) émerge comme un examen diagnostique fonctionnel puissant en cardiologie. Le Dr Francesco Maisano explique au Dr Anton Titov que l’IRM cardiaque est particulièrement précieuse pour identifier le moment optimal du traitement et clarifier les indications, surtout chez les patients insuffisants cardiaques complexes. Sa capacité à évaluer le flux liquidien intracardiaque et la dynamique des fluides représente une nouvelle frontière dans la compréhension de la physiopathologie cardiaque.

Bien que l’application clinique de ces données hémodynamiques soit encore en évolution, le Dr Francesco Maisano est convaincu qu’elles deviendront une information fondamentale pour planifier les futurs traitements cardiaques. L’IRM cardiaque gagne en importance pour les patients présentant des conditions complexes comme une sténose aortique à bas débit et faible gradient, ou une régurgitation mitrale et tricuspide fonctionnelle, où des données fonctionnelles plus sophistiquées sont nécessaires au-delà de l’anatomie de base.

Circuits d'imagerie spécifiques aux procédures

Chaque pathologie cardiaque nécessite un ensemble d’imagerie multimodale sur mesure conçu pour répondre à des questions cliniques spécifiques. Le Dr Francesco Maisano illustre cela en comparant les procédures sur les valves mitrale et tricuspide. Bien que toutes deux soient des valves auriculo-ventriculaires, leurs protocoles d’imagerie diffèrent significativement ; un scanner pour la valve tricuspide utilise un timing d’acquisition différent pour capturer le contraste dans les cavités cardiaques droites.

Le choix du guidage peropératoire varie également. Alors que l’échocardiographie transœsophagienne est parfaite pour la valve mitrale, son utilité est limitée pour l’évaluation tricuspide, amenant les médecins à explorer des alternatives comme l’échocardiographie intracardiaque. Le circuit diagnostique est plus simple pour une sténose aortique simple, nécessitant souvent seulement une échocardiographie et un scanner. En revanche, la planification des chirurgies pour insuffisance cardiaque ou des interventions pour valvulopathies complexes demande une batterie d’examens diagnostiques plus étendue pour recueillir des données fonctionnelles suffisantes.

Avenir de la simulation et prédiction

Le domaine de l’imagerie diagnostique cardiaque évolue vers la simulation prédictive, rendant la phase de planification aussi critique que l’opération elle-même. Le Dr Francesco Maisano décrit comment les médecins utilisent désormais des simulateurs pour répéter les procédures complexes et prédire l’effet d’un implant sur la physiologie cardiaque avant même que le patient n’entre en salle d’opération.

Cette technologie peut prévoir des résultats comme l’hémodynamique après une angioplastie coronaire, la distribution du calcium post-TAVI, ou le risque de complications comme une fuite péri-valvulaire ou un bloc auriculo-ventriculaire. Le Dr Maisano explique au Dr Anton Titov que l’application de modèles par éléments finis et d’autres technologies avancées réduit l’improvisation en cardiologie. La profession se concentre de plus en plus sur une planification méticuleuse, la standardisation, et finalement, sur la délivrance d’une médecine véritablement personnalisée en sélectionnant la solution thérapeutique idéale pour chaque patient.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov, MD: Les procédures de traitement des valvulopathies et des artères coronaires sont très complexes. La chirurgie à cœur ouvert et les interventions percutanées par cathéter sont parfois combinées. La méthode de traitement correcte doit être choisie et ajustée pour chaque patient atteint de cardiopathie. Quelles études d’imagerie diagnostique sont utilisées aujourd’hui pour planifier les traitements des valvulopathies ?

Dr. Francesco Maisano, MD: Tout d’abord, l’imagerie diagnostique est aussi importante dans l’évolution des nouveaux traitements des cardiopathies que le développement des nouvelles technologies et des nouveaux dispositifs. Il y a eu une voie parallèle dans l’innovation en imagerie diagnostique et en traitement. D’un côté, nous avons innové dans les dispositifs implantables. De l’autre, nous avons innové et utilisé l’innovation en imagerie diagnostique.

L’imagerie diagnostique est fondamentale non seulement pour la planification du traitement des cardiopathies mais aussi pour la conduite des procédures thérapeutiques. L’intervention structurelle endovasculaire est guidée par l’imagerie diagnostique.

En ce qui concerne la planification, nous avons appris que dans les interventions structurelles aujourd’hui, nous avons un usage massif de l’imagerie diagnostique préprocédurale. Spécifiquement, nous utilisons beaucoup de scanners. Le scanner cardiaque devient une pratique standard. Dans ma pratique, le scanner cardiaque est standard non seulement pour les procédures endovasculaires cardiaques mais aussi pour les procédures chirurgicales cardiaques à cœur ouvert.

Pour chaque patient que je traite, je préfère avoir un scanner cardiaque pour plusieurs raisons. Premièrement, c’est une solution intégrée pour toutes les informations sur l’accès aux artères coronaires, l’anatomie coronarienne, les calcifications coronaires, et tout. Deuxièmement, le scanner cardiaque montre chez un nombre significatif de patients des découvertes inattendues. Malheureusement, parfois nous trouvons des tumeurs ou autres problèmes nécessitant une attention médicale.

En général, un scanner cardiaque devient une étape nécessaire pour chaque patient indiqué pour une intervention sur cardiopathie structurelle. Mais évidemment, le pilier de notre prise de décision reste l’échocardiographie Doppler. Cet examen diagnostique persiste aujourd’hui. L’échocardiographie est la première étape pour le diagnostic des cardiopathies et pour le dépistage.

L’échocardiographie est très simple à réaliser. Elle est largement disponible et peut être faite au lit du patient. Elle devient chaque année de plus en plus sophistiquée. Il existe des technologies 3D et toutes sortes d’algorithmes prédictifs.

L’IRM cardiaque émerge également comme un examen diagnostique intéressant. C’est un test diagnostique fonctionnel. Elle peut aussi être utilisée pour identifier le bon timing du traitement et les indications thérapeutiques.

En général, nous observons la transition hors de la voie diagnostique classique des cardiopathies, principalement basée sur l’échocardiographie et l’angiographie. Nous nous dirigeons vers une approche d’imagerie diagnostique multimodale plus intégrée. Nous avons des patients subissant deux ou trois modalités d’imagerie diagnostique différentes pour établir l’indication thérapeutique.

Nous développons la stratégie pour sélectionner le dispositif médical correct dans le cas de procédures endovasculaires cardiaques. Même dans le cas de la chirurgie à cœur ouvert, nous utilisons l’imagerie diagnostique multimodale pour planifier la procédure et nous y préparer.

Dans certains cas, nous avons même des simulateurs de l’intervention planifiée. Nous simulons l’effet d’un implant sur le cœur. Nous avons des simulateurs où parfois vous pouvez même vous entraîner avant l’intervention pour des procédures cardiaques complexes.

L’imagerie diagnostique cardiaque est un domaine incroyable. Elle devient aussi importante que l’opération cardiaque elle-même. Car grâce à l’imagerie diagnostique aujourd’hui, nous pouvons vraiment prédire ce qui va se passer avec ces procédures de traitement cardiaque.

La prochaine étape sera l’application de modèles par éléments finis et d’autres technologies pour prédire l’effet d’un implant sur la physiologie et la structure cardiaques. Imaginez qu’aujourd’hui vous pouvez prédire l’effet d’une angioplastie coronaire sur l’hémodynamique des artères coronaires. Ou vous pouvez prédire ce qui se passe avec un pontage aorto-coronarien sur une lésion.

Vous pouvez prédire comment le calcium se distribuera après l’implantation d’un TAVI. Vous pouvez prédire s’il y aura un bloc auriculo-ventriculaire ou une fuite péri-valvulaire. Tout cela peut être simulé avec les technologies actuelles d’imagerie diagnostique.

Elles deviennent de plus en plus disponibles. Cela signifie que notre profession devient de moins en moins une question d’improvisation et de plus en plus une question de planification, de standardisation, et de sélection de la solution thérapeutique idéale pour le patient individuel. C’est la médecine individualisée, une médecine véritablement personnalisée pour toutes ces interventions de traitement cardiaque structurel.

Dr. Anton Titov, MD: C’est très important ! Évidemment, le scanner cardiaque vient également après l’échocardiographie, qu’elle soit transthoracique ou transœsophagienne. Il aide à planifier la procédure de traitement cardiaque. Existe-t-il des différences particulières dans les examens diagnostiques pour les personnes subissant une intervention sur la valve mitrale ou aortique par rapport aux patients subissant peut-être une chirurgie pour insuffisance cardiaque ou d’autres procédures ? Utilisez-vous une voie de planification procédurale particulière pour différents groupes de patients ?

Dr. Francesco Maisano, MD: Chaque pathologie nécessite un ensemble d’imagerie diagnostique multimodale différent. Cela dépend des questions auxquelles vous devez répondre. Prenons l’exemple d’un patient subissant une chirurgie de la valve mitrale ou tricuspide. Ces valves se ressemblent beaucoup. Ce sont toutes deux des valves cardiaques atrioventriculaires.

Mais imaginez, tout d’abord, que le scanner pour une valve mitrale est réalisé selon un protocole différent de celui pour la valve tricuspide. Le timing de l’acquisition d’image est différent car vous devez capturer le produit de contraste dans la bonne cavité cardiaque. Pour le côté droit du cœur, si vous souhaitez réaliser un scanner pour la valve tricuspide, nous devons vraiment mesurer la fonction du cœur droit par cathétérisme cardiaque droit.

Le cathétérisme cardiaque droit est très rarement réalisé pour les interventions sur la valve mitrale. Par exemple, le guidage perprocédural est effectué par échocardiographie transœsophagienne. C’est parfait pour mon travail. Cela ne fonctionne pas aussi bien pour l’évaluation de la valve tricuspide. Nous l’utilisons encore, mais nous recherchons des alternatives.

Nous envisageons par exemple l’échocardiographie intracardiaque, en raison de la qualité de l’image obtenue par échocardiographie transœsophagienne dans cette application particulière. Cela dépend aussi beaucoup de la procédure de traitement cardiaque que nous prévoyons de faire.

Certaines procédures sont entièrement basées sur les données de l’échocardiographie. Pour d’autres procédures de traitement des cardiopathies, nous nous appuyons davantage sur la scopie. Dans certains cas, nous utilisons même l’imagerie de fusion. Pour la phase diagnostique avant les interventions cardiaques, cela dépend beaucoup des questions que nous nous posons.

Prenons le cas d’un patient avec une sténose aortique qui va subir un remplacement valvulaire aortique ou un TAVI (implantation valvulaire aortique par cathéter). La situation de ce patient pose généralement deux questions principales. La première question est : la sténose aortique est-elle sévère, oui ou non ? La deuxième question est : que dois-je faire ? Dois-je opérer ou réaliser un TAVI ?

Ces deux questions peuvent être répondues par l’échocardiographie et par un scanner cardiaque. Avec des réponses rapides à ces deux grandes questions, vous résolvez 99 % des problèmes nécessaires pour décider comment traiter un patient avec une sténose valvulaire aortique. Ensuite, vous pouvez vérifier les artères coronaires, généralement par scanner et de nombreux autres tests. En fin de compte, vous n’avez pas besoin d’autant d’étapes d’imagerie diagnostique.

La situation est très différente si vous parlez de patients insuffisants cardiaques nécessitant une intervention chirurgicale structurelle. Ce sont des patients avec une régurgitation tricuspide, une régurgitation mitrale, un faible débit ou un faible gradient au niveau de la valve aortique. Dans ces cas, la voie diagnostique est un peu plus sophistiquée.

Vous avez besoin de plus d’examens diagnostiques et de plus de données fonctionnelles. Dans ce domaine, l’IRM cardiaque n’est pas encore bien établie, mais son importance grandit. Je pense que nous commençons à apprendre quoi faire avec l’IRM cardiaque. L’IRM cardiaque se concentre également aujourd’hui sur l’écoulement et la dynamique des fluides intracardiaques, ce qui est un domaine émergent.

Nous voyons ces informations mais nous ne savons pas quoi faire de ces données. Nous voyons le flux, comment le sang se déplace dans la cavité, comment la pathologie affecte cette dynamique fluide, mais nous ne savons pas encore comment les utiliser. Je suis assez sûr que cela va devenir l’une des informations fondamentales que nous voudrons obtenir pour planifier les procédures de traitement cardiaque.