Inhibiteurs de l'IL-1 et de l'IL-6 dans le traitement de l’orage cytokinique lié à la COVID-19

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• Inhibiteurs de cytokines vs corticostéroïdes
• Avantages de la thérapie combinée
• Profil de sécurité de l'anakinra
• Chronologie du traitement
• Patients rhumatologiques et COVID
• Transcript intégral

Inhibiteurs de cytokines vs corticostéroïdes

Le Dr Randy Cron, MD, compare les inhibiteurs de cytokines aux corticostéroïdes dans le traitement de l’orage cytokinique. Il souligne que les inhibiteurs de l’IL-1, comme l’anakinra, et ceux de l’IL-6, comme le tocilizumab, offrent une approche plus ciblée. Ces médicaments biologiques agissent différemment des immunosuppresseurs à large spectre, tels que les stéroïdes.

Le Dr Cron explique que l’approche physiopathologique consiste souvent à initier les corticostéroïdes après les cinq premiers jours d’infection. Ce délai permet au système immunitaire de se mobiliser initialement sans réaction excessive. Les inhibiteurs ciblés peuvent présenter des avantages pour certains syndromes d’orage cytokinique.

Avantages de la thérapie combinée

Les preuves indiquent clairement que le blocage des cytokines est plus efficace en association avec les corticostéroïdes. Le Dr Cron souligne que le blocage de l’IL-6 montre un bénéfice principalement lorsqu’il est administré avec des corticostéroïdes. Le même schéma semble s’appliquer au blocage de l’IL-1, bien que les données soient moins nombreuses.

Le Dr Cron précise que l’administration isolée du blocage de l’IL-6 tend à être moins efficace que la thérapie combinée. Cette observation provient de méta-analyses réalisées durant la pandémie de COVID-19. L’effet synergique représente un aspect thérapeutique important pour les cas sévères.

Profil de sécurité de l'anakinra

Le Dr Cron met en avant le profil de sécurité favorable de l’anakinra. Cet inhibiteur de l’IL-1 est une protéine humaine recombinante que l’organisme produit naturellement. Son historique de sécurité permet une utilisation à des doses bien supérieures à celles des indications approuvées.

Contrairement aux glucocorticoides immunosuppresseurs à large spectre, l’anakinra offre une inhibition ciblée. Cette spécificité permet aux cliniciens de l’administrer potentiellement plus tôt dans les syndromes d’orage cytokinique. Son mécanisme d’action en fait une option thérapeutique précieuse pour les cas réfractaires.

Chronologie du traitement

Une intervention précoce par blocage cytokinique semble cruciale pour optimiser les résultats. Le Dr Cron note que les données suggèrent de meilleurs résultats lorsque le traitement débute rapidement après la reconnaissance de l’orage cytokinique. La chronologie exacte pour les cas de COVID-19 continue d’évoluer avec l’émergence de nouvelles preuves.

Le Dr Cron indique que les approches ciblées pourraient être bénéfiques si elles sont administrées plus précocement que les stéroïdes. Cependant, l’identification des patients concernés reste difficile en pratique clinique. La plupart des utilisations actuelles concernent une administration concomitante aux stéroïdes ou légèrement plus tardive pour les non-répondeurs.

Patients rhumatologiques et COVID

Les patients atteints de pathologies rhumatologiques présentent un risque légèrement accru de COVID-19. Le Dr Cron explique que ces patients s’en sortent généralement moins bien que la population générale. Cependant, leur pronostic n’est pas aussi sévère que celui de certaines populations de patients cancéreux.

De nombreux patients rhumatologiques prennent des inhibiteurs du TNF (facteur de nécrose tumorale), comme l’étanercept, l’adalimumab ou l’infliximab. D’autres utilisent de nouveaux inhibiteurs des Janus kinases pour des pathologies comme la polyarthrite rhumatoïde. Le Dr Cron note que ces médicaments ne semblent pas significativement protecteurs contre l’orage cytokinique, mais n’aggravent pas non plus notablement le pronostic.

Transcript intégral

Dr Anton Titov, MD : L’inhibiteur de l’IL-1 en serait un exemple, l’anakinra. L’inhibiteur de l’IL-6, peut-être plus largement utilisé, le tocilizumab. Comment les comparer aux stéroïdes ? Sont-ils administrés en complément des stéroïdes ou à la place ?

Dr Anton Titov, MD : Quelle est la séquence ? Il est physiopathologiquement logique de débuter les stéroïdes, comme vous l’avez mentionné, après les cinq premiers jours d’infection, pour permettre au système immunitaire de se mobiliser sans réaction excessive.

Dr Anton Titov, MD : Qu’en est-il de la chronologie d’utilisation de ces agents et de leur séquence d’administration avec les stéroïdes ? Que savons-nous à ce stade, deux ans après le début de la pandémie ?

Oui, excellente question. Et nous n’avons pas de réponses vraiment précises non plus, car la plupart des essais ne sont pas conçus pour cela.

Dr Randy Cron, MD : Mais je dirais que la plupart des preuves, notamment issues des méta-analyses concernant le blocage de l’IL-6, ont montré que le bénéfice de l’ajout du blocage de l’IL-6 survient principalement en présence de stéroïdes. Ainsi, l’administration isolée du blocage de l’IL-6 tend à être moins efficace que son administration conjointe avec des stéroïdes.

Les données ne sont pas parfaites, mais fortement suggestives. Des données très similaires existent pour le blocage de l’IL-1, mais elles sont beaucoup moins nombreuses. Cette approche a été beaucoup moins étudiée que pour l’IL-6.

Je dirais que pour les orages cytokiniques avant cette pandémie, j’optais personnellement pour le blocage de l’IL-1 avec ce médicament, l’anakinra spécifiquement, car c’est une protéine humaine recombinante que votre corps produit déjà. Il présente un très bon historique de sécurité et peut être utilisé à des doses bien supérieures à celles approuvées.

Comme il n’est pas largement immunosuppresseur comme les glucocorticoides, on peut probablement l’administrer plus précocement pour la plupart des syndromes d’orage cytokinique. Et nous disposons désormais de données suggérant que plus l’administration est précoce après reconnaissance de l’orage cytokinique, meilleurs sont les résultats.

Nous ne le savons pas encore pour cette pandémie spécifique. Mais il se pourrait qu’un blocage cytokinique individuel plus précoce, éventuellement avant même les stéroïdes, soit bénéfique.

Mais encore une fois, identifier les patients concernés reste très difficile. Mon avis est qu’il reste utilisé conjointement au moment où les stéroïdes sont administrés.

Ou légèrement plus tard, en cas de réponse insuffisante aux glucocorticoides par exemple. Mais une administration plus précoce est probablement préférable pour les approches plus ciblées.

Dr Anton Titov, MD : Certaines personnes prennent déjà des anti-IL-1 ou anti-IL-6 peut-être, et des inhibiteurs des Janus kinases pour des pathologies rhumatoïdes. Existe-t-il des données indiquant qu’elles développent moins de syndrome d’orage cytokinique, comme mesure préventive ? Pour celles qui n’ont pas de syndrome cytokinique imminent, cinq jours après avoir contracté la COVID-19 par exemple ?

Oui, également une bonne question. Les rhumatologues, oncologues et soignants de patients atteints de maladies chroniques s’inquiétaient de cela dès le début.

Globalement, du moins je peux mieux parler de la littérature rhumatologique. Les patients atteints de pathologies rhumatologiques présentent un risque légèrement accru. Je pense que globalement, ces patients s’en sortent moins bien avec la COVID-19 que la population générale.

Dr Randy Cron, MD : Mais pas aussi mal que certains patients cancéreux par exemple. Et beaucoup de ces patients rhumatologiques, pas tous mais beaucoup, prennent soit des inhibiteurs du TNF (facteur de nécrose tumorale), les plus courants étant l’étanercept, l’adalimumab ou l’infliximab, soit certains des nouveaux inhibiteurs des Janus kinases, acteurs relativement récents dans notre domaine.

Mais maintenant que les adultes en reçoivent de plus en plus pour la polyarthrite rhumatoïde par exemple, le blocage de l’IL-1 est moins courant. Il peut être utilisé pour la goutte réfractaire sévère, mais est plus courant pour des maladies pédiatriques rares, y compris la maladie de Still ou l’arthrite juvénile systémique.

Nous n’avons donc pas de bonnes données là-dessus. Mais globalement, les patients rhumatologiques ne tendent pas à s’en sortir dramatiquement moins bien que la population générale. Et comme je l’ai dit, beaucoup de ces patients prennent ces médicaments.

Je ne suis donc pas certain que ce soit protecteur. Mais cela ne semble pas non plus significativement aggraver leur capacité à combattre ce virus.