Le Dr Jeffrey Popma, cardiologue interventionnel de renommée internationale, explique comment choisir entre un stent coronaire nu et un stent à élution médicamenteuse. Il retrace l'évolution de la technologie des stents et son influence sur les résultats cliniques des patients. Le Dr Popma illustre son propos par des cas cliniques précis où chaque type de stent est privilégié. Il souligne l'importance cruciale de la durée de la bithérapie antiplaquettaire dans la sélection du stent. L'entretien aborde également les polymères modernes utilisés dans les stents et les avancées futures en matière de conception.
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Choisir le bon stent coronaire : Métal nu ou à élution de médicament
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- Facteurs clés dans le choix du stent
- Évolution de la technologie des stents
- Considérations sur la bithérapie antiplaquettaire
- Indications des stents en métal nu
- Préférences pour les stents à élution de médicament
- Développements futurs des stents
- Transcription intégrale
Facteurs clés dans le choix du stent
Le choix entre un stent en métal nu et un stent à élution de médicament repose sur plusieurs facteurs propres au patient. Le Dr Jeffrey Popma, MD, souligne que les limites du traitement anticoagulant, les interventions chirurgicales programmées et le diamètre de l'artère coronaire sont des éléments déterminants. La décision n'est pas standardisée et exige une évaluation clinique minutieuse. Le Dr Anton Titov, MD, rappelle que le choix optimal du stent reste un sujet de débat pour différentes présentations de la maladie coronarienne.
Évolution de la technologie des stents
La technologie des stents coronaires a considérablement évolué depuis ses débuts. Le Dr Jeffrey Popma, MD, décrit les premiers stents Taxus et Cypher comme dotés de polymères inflammatoires qui imposaient une bithérapie antiplaquettaire (BTAP) prolongée. Ces modèles anciens présentaient un risque significatif de thrombose tardive, surtout après l'arrêt du traitement par les patients. Les stents actuels combinent des mailles plus fines et des polymères mieux tolérés, modifiant ainsi le rapport bénéfice-risque. Ces avancées rendent les stents à élution de médicament plus sûrs et plus efficaces que leurs prédécesseurs.
Considérations sur la bithérapie antiplaquettaire
La durée nécessaire de bithérapie antiplaquettaire (BTAP) est un critère essentiel dans le choix du stent. Le Dr Jeffrey Popma, MD, note qu'historiquement, la crainte d'une thrombose à l'arrêt de la BTAP incitait de nombreux médecins à privilégier les stents en métal nu. Cette stratégie visait à éviter les complications hémorragiques chez les patients ne pouvant suivre un traitement prolongé. Aujourd'hui, grâce aux nouvelles conceptions, le risque thrombotique des stents à élution de médicament s'est nettement réduit. Toutefois, la nécessité prévisible d'interrompre précocement la BTAP, par exemple en cas de chirurgie, demeure un facteur clé dans la décision.
Indications des stents en métal nu
Le Dr Jeffrey Popma, MD, réserve désormais l'usage des stents en métal nu à deux situations cliniques précises. La première concerne les patients présentant des vaisseaux coronaires de très petit diamètre (2 millimètres ou moins), pour lesquels les stents à élution de médicament ne sont pas disponibles. La seconde s'applique aux patients devant subir une intervention chirurgicale dans le mois suivant, ne tolérant qu'un mois de bithérapie antiplaquettaire. Dans sa pratique actuelle, ces indications spécifiques ne représentent qu'environ 5 % de ses poses de stent.
Préférences pour les stents à élution de médicament
Les stents à élution de médicament sont désormais privilégiés dans la grande majorité des interventions coronaires percutanées. Le Dr Jeffrey Popma, MD, indique qu'ils représentent environ 95 % de ses implants, témoignant de leur performance et de leur sécurité accrues avec les modèles modernes. Le taux de thrombose avec les stents à élution de médicament contemporains pourrait être comparable, voire inférieur, à celui des stents en métal nu. Ils constituent ainsi l'option par défaut pour la plupart des patients, sauf contre-indication à une BTAP prolongée.
Développements futurs des stents
La cardiologie interventionnelle continue de progresser avec l'émergence de nouvelles technologies de stents. Le Dr Jeffrey Popma, MD, évoque le stent Synergy, doté d'un polymère biodégradable qui se résorbe complètement en 90 jours avec son principe actif. Des essais cliniques en cours explorent la possibilité d'arrêter la bithérapie antiplaquettaire après 90 jours avec cette technologie. Par ailleurs, le développement de stents à élution de médicament pour petits vaisseaux devrait réduire encore le recours aux stents en métal nu. Le Dr Anton Titov, MD, et le Dr Jeffrey Popma, MD, s'accordent sur le dynamisme et les perspectives enthousiasmantes de ce domaine médical.
Transcription intégrale
Dr. Anton Titov, MD: La technologie des stents coronaires évolue rapidement. Dans quels cas un stent en métal nu reste-t-il indiqué plutôt qu'un stent à élution de médicament ? Les limites du traitement anticoagulant, les interventions programmées et le diamètre de l'artère coronaire sont autant de paramètres à prendre en compte. Le choix entre stent à élution de médicament et stent en métal nu fait débat.
Dans quelles situations de maladie coronarienne les stents en métal nu peuvent-ils suffire ? Quand les stents à élution de médicament sont-ils préférables ?
Dr. Jeffrey Popma, MD: Absolument. La réponse à cette question comporte une dimension temporelle. Où en sommes-nous dans l'évolution des stents ?
Au tout début, nous avions deux modèles : les stents Taxus et Cypher. Ils comportaient des polymères de surface inflammatoires, qui imposaient une bithérapie antiplaquettaire (BTAP) prolongée.
Nous redoutions un taux élevé de thrombose tardive, survenant après un an, lorsque les patients arrêtaient la BTAP. Ainsi, la durée possible du traitement anticoagulant limitait nos options. Nous appréhendions toujours son interruption.
Dans ce contexte, les stents en métal nu étaient parfois choisis pour éviter d'éventuels saignements ou thromboses à l'arrêt du traitement.
Dr. Anton Titov, MD: C'était le cas vers 2003–2004. Aujourd'hui, les dispositifs sont très différents.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Les mailles des stents sont bien plus fines. Les polymères, plus minces, sont aussi mieux tolérés, du moins d'après nos connaissances actuelles. Le taux de thrombose avec les stents à élution de médicament pourrait désormais être comparable, voire inférieur, à celui des stents en métal nu.
Actuellement, je n'utilise les stents en métal nu que pour deux indications : les vaisseaux de 2 millimètres ou moins – les stents à élution de médicament n'existent pas encore dans ces dimensions –, ou les patients devant être opérés dans le mois et ne supportant la BTAP que sur cette durée.
Nous explorons aujourd'hui une zone grise avec le stent Synergy. Son polymère biodégradable se résorbe en 90 jours avec le médicament. Des registres évaluent si la BTAP peut être stoppée à 90 jours sans risque de thrombose, puisque seul le métal reste alors.
Dr. Anton Titov, MD: Un concept en pleine évolution, effectivement.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Je dirais que j'utilise des stents à élution de médicament dans 95 % des cas. Les 5 % restants, avec stent en métal nu, nécessitent une justification solide.