L’athérosclérose est une maladie caractérisée par l’accumulation de dépôts lipidiques dans les artères, pouvant entraîner des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et d’autres complications graves. Elle touche plus de 37 % des adultes aux États-Unis et est responsable de 31 % des décès dans le monde. Les principaux facteurs en cause sont le cholestérol LDL (dit « mauvais cholestérol »), l’inflammation, ainsi que des facteurs de risque comme l’hypertension artérielle et le tabagisme. Des traitements existent, mais leur accès reste inégal à l’échelle mondiale. Comprendre la formation et l’évolution des plaques permet aux patients de mieux gérer leurs risques.

Athérosclérose : causes, risques et prévention

Table des matières

• Contexte/Introduction
• Épidémiologie
• Comment débute l’athérosclérose
• Progression de la plaque
• Diagnostic et évaluation des risques
• Traitement et prévention
• Implications cliniques
• Limites
• Recommandations aux patients
• Sources d’information

Contexte/Introduction

L’athérosclérose se développe lorsque des lipides s’accumulent dans la paroi interne des artères (l’intima). Le terme signifie « bouillie » en grec, en référence au noyau lipidique de la plaque. Ces plaques peuvent :

• Obstruer la circulation sanguine, privant les tissus d’oxygène
• Se rompre brutalement, formant des caillots potentiellement mortels

Cette pathologie est à l’origine de la majorité des infarctus du myocarde, de nombreux accidents vasculaires cérébraux et de l’artériopathie périphérique, pouvant conduire à des amputations. Si les traitements ont amélioré le pronostic, leur accès reste inégal dans le monde. Comprendre l’athérosclérose est essentiel, car une intervention précoce sauve des vies – la plupart des patients survivent désormais aux événements aigus grâce à une prise en charge adaptée.

Épidémiologie

Les maladies cardiovasculaires (MCV) d’origine athérosclérotique sont la première cause de mortalité mondiale :

• Plus de 17 millions de décès en 2015 (31 % des décès mondiaux)
• 7,4 millions dus à des cardiopathies coronariennes
• 6,7 millions dus à des accidents vasculaires cérébraux chaque année

Aux États-Unis :

• 37,4 % des hommes et 35,9 % des femmes de plus de 20 ans sont atteints de MCV
• Prévalence plus élevée chez les personnes noires (46,0 % hommes, 47,7 % femmes) que chez les personnes blanches (37,7 % hommes, 35,1 % femmes)

Malgré les progrès thérapeutiques :

• 75 % des décès par MCV surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire
• L’accès aux traitements reste inégal : seulement 33,2 % des patients américains atteignaient une réduction optimale du LDL entre 2005 et 2008

Les principaux facteurs de risque incluent le tabagisme, une alimentation déséquilibrée, la sédentarité et l’obésité – l’épidémie d’obésité menace les progrès accomplis.

Comment débute l’athérosclérose

L’athérosclérose nécessite la présence de particules de cholestérol LDL dans le sang. Points clés :

• Des niveaux supérieurs à 20–30 mg/dL (0,5–0,8 mmol/L) permettent la formation de plaques
• Les preuves génétiques confirment le rôle causal du LDL – les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale développent des MCV précoces

Mécanisme lésionnel du LDL :

1. Les particules LDL pénètrent dans la paroi artérielle via un endothélium endommagé
2. Elles s’oxydent (transformation chimique) dans la paroi
3. Le LDL oxydé déclenche une réaction inflammatoire et immunitaire

Autres facteurs contributifs :

• Inflammation : Les cellules immunitaires réagissent au LDL oxydé, libérant des substances qui aggravent la croissance de la plaque
• Dysfonction endothéliale : Des facteurs comme l’hypertension endommagent la paroi vasculaire, favorisant l’entrée du LDL
• Perturbations du flux sanguin : Les plaques se forment préférentiellement dans les zones de turbulences (bifurcations artérielles)

D’autres facteurs de risque incluent l’hypertension, le diabète et le tabagisme – tous liés à l’inflammation. Des biomarqueurs comme la protéine C-réactive ultrasensible (CRP-us) reflètent le niveau d’inflammation et aident à prédire le risque cardiovasculaire.

Progression de la plaque

Une fois initiée, la plaque évolue grâce aux mécanismes suivants :

• Formation de cellules spumeuses : Les macrophages ingèrent le LDL et se chargent en lipides
• Migration des cellules musculaires lisses : Ces cellules migrent vers la plaque et produisent du collagène
• Accumulation de matrice extracellulaire : Le collagène et d’autres protéines forment une chape fibreuse recouvrant le noyau lipidique

Les plaques avancées contiennent :

1. Un noyau lipidique (dépôts de cholestérol)
2. Une chape fibreuse (couche de collagène)
3. Des dépôts calciques

Les plaques deviennent dangereuses lorsque :

• La chape fibreuse s’amincit et se rompt (Fig. 3)
• Un caillot se forme sur la plaque rompue, obstruant l’artère
• La plaque grossit au point de restreindre significativement le flux sanguin

Les lymphocytes T participent à la régulation de ce processus – certains favorisent la croissance de la plaque, d’autres ont un effet protecteur.

Diagnostic et évaluation des risques

Plusieurs outils permettent d’évaluer le risque et la sévérité de l’athérosclérose :

L’évaluation du risque intègre à la fois les facteurs traditionnels (cholestérol, tension) et des marqueurs émergents comme l’inflammation.

Traitement et prévention

Thérapies éprouvées :

• Statines : Réduisent le LDL de 30 à 60 %, diminuant le risque d’infarctus
• Inhibiteurs de PCSK9 : Nouveaux médicaments réduisant le LDL de 60 % dans les cas résistants
• Contrôle tensionnel : Diminue la contrainte sur les parois artérielles

Entre 1999 et 2008, le taux de traitement de l’hypercholestérolémie LDL est passé de 28,4 % à 48,1 % aux États-Unis, avec une meilleure atteinte des objectifs thérapeutiques. Des initiatives mondiales comme Global Hearts (OMS) visent à améliorer la prévention par :

1. La lutte antitabac
2. La réduction de la teneur en sel des aliments
3. Le renforcement des soins primaires

Malgré ces avancées, l’accès aux médicaments reste très inégal à travers le monde.

Implications cliniques

Pour les patients, l’athérosclérose peut entraîner :

• Un infarctus du myocarde en cas d’obstruction des artères coronaires
• Un accident vasculaire cérébral par obstruction des artères cérébrales
• Une artériopathie périphérique provoquant des douleurs aux jambes ou une gangrène

Les progrès thérapeutiques permettent aujourd’hui :

• À la majorité des patients de survivre aux événements aigus grâce à une prise en charge rapide
• Une réduction de 40 % des complications grâce à une intervention précoce
• Une vigilance accrue face au risque d’insuffisance cardiaque après un événement majeur

Cependant, les MCV restent responsables de 18 % des années de vie ajustées sur l’incapacité dans les pays riches, avec un fardeau encore plus lourd dans les pays en développement.

Limites

Parmi les questions non résolues :

• Rôle du LDL oxydé : Démontré chez l’animal, mais non confirmé chez l’humain
• Thérapies antioxydantes : Aucun bénéfice démontré dans les essais cliniques (ex. : succinobucol)
• Cholestérol HDL : Un taux élevé est associé à un risque réduit, mais son augmentation artificielle n’améliore pas le pronostic

Principales lacunes de la recherche :

1. Mécanismes précis par lesquels les facteurs de risque initient la plaque
2. Cause des ruptures de plaque imprévisibles
3. Moyens de réduire le risque résiduel malgré les traitements actuels

Les défis mondiaux incluent l’inégalité d’accès aux soins et la progression de l’obésité.

Recommandations aux patients

Mesures de réduction des risques :

1. Surveiller ses paramètres :
   • LDL cible : < 70 mg/dL en cas de risque élevé
   • Tension artérielle : < 120/80 mmHg
2. Observance thérapeutique :
   • Prendre régulièrement les statines prescrites
   • Demander un inhibiteur de PCSK9 si le LDL reste élevé
3. Modifications du mode de vie :
   • Arrêter de fumer (double le risque de MCV)
   • Réduire le sel alimentaire à < 5 g/jour
   • Pratiquer au moins 150 minutes d’exercice par semaine
4. Surveillance médicale :
   • Tests réguliers de CRP-us en cas de risque élevé
   • Discussion du score calcique avec son médecin

En cas de diagnostic :

• Participer à un programme de réadaptation cardiaque
• Signaler sans délai toute douleur thoracique ou gêne dans les jambes
• Rejoindre un groupe de soutien pour favoriser l’observance

Sources d’information

Article original : « Athérosclérose »
Auteurs : Peter Libby, Julie E. Buring, Lina Badimon, Göran K. Hansson, John Deanfield, Márcio Sommer Bittencourt, Lale Tokgözoğlu, Eldrin F. Lewis
Publié dans : Nature Reviews Disease Primers (2019)
Note : Cet article de vulgarisation s’appuie sur une recherche évaluée par des pairs