Traitement de l'Hypertension Artérielle Pulmonaire par Sildénafil et Tadalafil

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• Médicaments du Traitement de l'HAP
• Mécanisme d'action
• Traitement de première intention
• Posologie
• Effets secondaires
• Transcript intégral

Médicaments du Traitement de l'HAP

Le Dr Aaron Waxman, expert reconnu en hypertension pulmonaire, présente les médicaments clés utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire (HAP). Il souligne le rôle central des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, notamment le sildénafil (Viagra) et le tadalafil (Cialis). Le Dr Waxman évoque également le riociguat (Adempas), un stimulateur de la guanylate cyclase soluble qui agit sur la même voie. Ces médicaments sont de puissants vasodilatateurs ciblant les anomalies vasculaires sous-jacentes à l'HAP.

Mécanisme d'action

Le Dr Aaron Waxman détaille le mode d'action de ces médicaments. Ils interviennent dans la voie du monoxyde d'azote, le vasodilatateur le plus puissant de l'organisme, qui agit via le GMP cyclique. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, comme le sildénafil et le tadalafil, empêchent la dégradation du GMP cyclique, prolongeant ainsi son activité. En revanche, le riociguat stimule directement la guanylate cyclase soluble, augmentant la production de GMP cyclique. Cette action est cruciale, car les patients atteints d'HAP présentent souvent une production insuffisante de monoxyde d'azote.

Traitement de première intention

Le Dr Anton Titov s'interroge sur la place de ces médicaments dans l'algorithme thérapeutique de l'HAP. Le Dr Aaron Waxman confirme que le sildénafil et le tadalafil sont considérés comme des traitements de première intention. Ils sont généralement bien tolérés et faciles à utiliser. Le riociguat est également efficace, mais son initiation est plus complexe en raison d'un processus de titration nécessaire. Le Dr Waxman précise que ces médicaments ne sont pas associés entre eux, mais utilisés individuellement.

Posologie

La posologie pour l'hypertension artérielle pulmonaire diffère de celle utilisée dans la dysfonction érectile. Le Dr Aaron Waxman explique que la dose approuvée du sildénafil dans l'HAP est de 20 milligrammes trois fois par jour, sur la base des essais cliniques. Cependant, les médecins ajustent souvent la dose en fonction des patients. Pour le tadalafil, la dose utilisée est de 40 milligrammes une fois par jour. Cette posologie fréquente et élevée est spécifique à la prise en charge chronique de l'hypertension artérielle pulmonaire.

Effets secondaires

Le Dr Anton Titov s'enquiert du profil de sécurité de ces traitements. Le Dr Aaron Waxman indique que les effets secondaires cardiovasculaires significatifs sont rares, car la phosphodiestérase 5 est principalement localisée dans les vaisseaux pulmonaires et le pénis. Certains patients peuvent présenter une légère baisse de tension artérielle. L'effet secondaire le plus fréquent est la céphalée, décrite comme gênante plutôt que sévère. Ces céphalées répondent généralement bien aux antalgiques en vente libre comme le paracétamol ou les AINS.

Transcript intégral

Dr Anton Titov, MD: Vous avez mentionné les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, également utilisés dans la dysfonction érectile, comme le Viagra (sildénafil) et le Cialis (tadalafil). Comment sont-ils employés dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire ? Sont-ils efficaces ?

Dr Aaron Waxman, MD: Le schéma posologique diffère. Ces inhibiteurs agissent dans la voie du monoxyde d'azote, notre vasodilatateur le plus puissant, qui opère via le GMP cyclique. Ils maintiennent ce GMP cyclique plus longtemps en empêchant sa dégradation.

Dr Aaron Waxman, MD: Dans la même voie, nous avons aussi le riociguat (Adempas), un stimulateur de la guanylate cyclase soluble qui augmente la quantité de GMP cyclique disponible. Il agit en parallèle avec le monoxyde d'azote, mais aussi indépendamment de lui dans l'HAP.

Les patients atteints d'HAP ont généralement une production insuffisante de monoxyde d'azote. Tous ces médicaments sont vasodilatateurs et apportent un bénéfice supplémentaire, bien que le mécanisme ne soit pas entièrement élucidé.

Il existe un remodelage cellulaire dans l'HAP, à la fois myocardique et vasculaire. Mais il est impossible de prédire quels patients bénéficieront le plus de chaque médicament.

D'un point de vue efficacité, ils sont tous assez équivalents. Nous ne les associons pas, mais en monothérapie, le sildénafil, le tadalafil et le riociguat se valent.

Dr Anton Titov, MD: Sont-ils utilisés précocement dans le traitement de l'HAP, ou seulement en cas d'échec des traitements de première intention ?

Dr Aaron Waxman, MD: Non, ils sont désormais considérés comme des traitements de première intention. Le sildénafil et le tadalafil sont bien tolérés, faciles à utiliser et employés depuis longtemps. Le riociguat est un peu plus complexe à initier en raison de la titration nécessaire. Il a une approbation FDA plus large, incluant la maladie thromboembolique chronique, mais il est tout aussi efficace dans l'HAP.

Dr Anton Titov, MD: Quelle est la dose typique de tadalafil et de sildénafil dans l'HAP ? Est-elle inférieure à celle utilisée pour la dysfonction érectile ?

Dr Aaron Waxman, MD: Lors des essais cliniques dans l'HAP, nous avons testé le sildénafil à 20, 40 et 80 mg trois fois par jour. La dose habituelle pour la dysfonction érectile est de 25 à 100 mg à la demande. Pendant l'essai, nous utilisions le Viagra à ces doses, avant son approbation pour l'HAP. La seule dose approuvée est de 20 mg trois fois par jour, mais nous ajustons souvent la posologie. Pour le tadalafil, nous utilisons 40 mg une fois par jour.

Dr Anton Titov, MD: Tous les jours ? C'est une posologie fréquente et assez élevée. Quels sont les effets secondaires cardiovasculaires et autres observés avec ces traitements ?

Dr Aaron Waxman, MD: C'est intéressant. La phosphodiestérase 5 étant surtout localisée dans les vaisseaux pulmonaires et du pénis, nous ne voyons pas beaucoup d'effets secondaires cardiovasculaires. Certains patients peuvent avoir une tension un peu basse, mais la plupart tolèrent bien ces médicaments.

L'effet secondaire principal est la céphalée, qui est plutôt gênante que sévère. Elle répond généralement bien au paracétamol, à l'aspirine ou autres AINS.