Hydroxychloroquine et COVID-19 : État des preuves et essais cliniques

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• Problèmes des petites études cliniques
• Limitations et biais des études observationnelles
• Risques cardiaques et effets indésirables de l'hydroxychloroquine
• Analyse bénéfice-risque chez les patients sains
• Données actuelles pour la prévention et le traitement de la COVID-19
• Essais cliniques randomisés de grande envergure en cours
• Transcription intégrale

Problèmes des petites études cliniques

Le Dr Stephen Evans met en garde contre la fiabilité limitée des très petites études portant sur l’hydroxychloroquine et la COVID-19. Il souligne que les variations aléatoires peuvent produire des résultats spectaculaires mais trompeurs. Une étude de petite taille peut, par simple hasard, suggérer un bénéfice majeur ou un risque significatif. C’est un principe fondamental dans l’interprétation des essais cliniques. Ainsi, ces études ne doivent pas servir de base à des décisions thérapeutiques définitives.

Limitations et biais des études observationnelles

Le Dr Stephen Evans détaille les défis majeurs des études observationnelles. Celles-ci comparent des patients recevant un traitement à d’autres qui n’en reçoivent pas. La difficulté principale est de garantir que les deux groupes soient comparables. Les patients traités par hydroxychloroquine peuvent différer des autres sur des points essentiels : ils pourraient être plus gravement atteints, ce qui fausserait l’évaluation des risques, ou au contraire en meilleure santé, créant une illusion de bénéfice. Le Dr Evans insiste sur la nécessité d’une rigueur méthodologique exceptionnelle pour limiter ces biais.

Risques cardiaques et effets indésirables de l'hydroxychloroquine

L’entretien avec le Dr Stephen Evans aborde les risques cardiaques bien documentés de l’hydroxychloroquine. Il cite un essai randomisé mené en Amérique du Sud comparant différentes posologies. La dose la plus élevée a provoqué des effets cardiaques indésirables. Le Dr Evans explique le mécanisme : le médicament prolonge le temps de récupération du cœur entre les battements. Dans les cas extrêmes, cela peut entraîner des arythmies graves, un arrêt cardiaque, voire le décès. Ce risque fait partie du profil connu du médicament, justifiant une surveillance attentive, y compris dans ses indications approuvées (paludisme et maladies auto-immunes).

Analyse bénéfice-risque chez les patients sains

Le Dr Stephen Evans souligne une distinction cruciale en pharmacothérapie : le rapport bénéfice-risque diffère radicalement entre le traitement d’une maladie et sa prévention. Pour un patient atteint de lupus ou de paludisme, certains effets indésirables sont acceptables au regard des bénéfices. En revanche, l’utilisation de l’hydroxychloroquine en prévention chez des personnes en bonne santé impose une tolérance bien plus faible aux risques—principe qui s’applique également aux vaccins. Pour un individu sain, tout traitement préventif doit présenter un bénéfice net et significatif pour contrebalancer les risques potentiels.

Données actuelles pour la prévention et le traitement de la COVID-19

Le Dr Stephen Evans dresse un bilan clair des preuves disponibles. Les grandes études observationnelles de haute qualité n’ont montré aucun bénéfice de l’hydroxychloroquine contre la COVID-19. Certaines ont même mis en évidence des risques, notamment cardiaques. Par conséquent, la balance bénéfice-risque en prévention « n’est tout simplement pas favorable ». Concernant le traitement, aucun essai randomisé n’a suggéré de bénéfice, que ce soit contre le virus ou ses symptômes. La position actuelle n’est pas que le médicament est inefficace, mais qu’aucune preuve fiable ne démontre son efficacité.

Essais cliniques randomisés de grande envergure en cours

Le Dr Stephen Evans conclut en rappelant que des réponses définitives sont attendues. Plusieurs vastes essais randomisés sont en cours, notamment au Royaume-Uni. Ceux-ci testent l’hydroxychloroquine seule ou en association, contre un placebo. Le Dr Evans anticipe des résultats dans un à deux mois. Ces données de haute qualité permettront de statuer de manière concluante sur l’efficacité et l’innocuité de l’hydroxychloroquine dans le contexte de la COVID-19.

Transcription intégrale

Dr Anton Titov : Hydroxychloroquine, prévention et traitement de la COVID-19. Les premiers rapports faisaient état d’un bénéfice, mais les études observationnelles ultérieures ont plutôt montré des risques. Vous êtes expert en analyse d’essais médicamenteux et en pharmacovigilance. Comment doit-on évaluer les preuves pour et contre l’hydroxychloroquine dans l’infection au coronavirus ?

Dr Stephen Evans : Il faut se méfier des études de très petite taille. La variation aléatoire peut faire apparaître, par simple hasard, un bénéfice spectaculaire ou un préjudice important. De telles études ne doivent donc pas servir de référence.

Un écueil des études observationnelles est l’incertitude quant à la comparabilité des groupes : ceux qui reçoivent le médicament et ceux qui ne le reçoivent pas peuvent différer à bien des égards. Ainsi, les études observationnelles peuvent révéler des risques qui ne sont pas imputables au médicament, mais aux caractéristiques des patients qui le reçoivent.

Elles peuvent aussi suggérer à tort un bénéfice, ou au contraire masquer un effet positif si les patients traités sont initialement plus malades. C’est pourquoi ces études doivent être menées avec une extrême rigueur. Mon métier consiste justement à m’assurer de cette rigueur. Malgré tout, des incertitudes persistent souvent.

Je privilégierais les grandes études observationnelles de qualité sur l’hydroxychloroquine. Jusqu’à présent, aucune n’a montré de bénéfice contre la COVID-19.

Un petit essai randomisé en Amérique du Sud comparait deux posologies—et non pas le médicament à un placebo. La dose la plus forte a provoqué les effets cardiaques indésirables attendus ; nous savons que ce médicament peut affecter le rythme cardiaque.

Après chaque battement, le cœur a besoin d’un temps de récupération. L’hydroxychloroquine tend à allonger ce temps. Dans les cas extrêmes, cela peut entraîner une arythmie, un arrêt cardiaque, voire le décès.

Ainsi, ce n’est pas un médicament anodin : il nécessite une surveillance attentive. Il est efficace contre le paludisme—même si la résistance limite son usage dans certaines régions—et dans certaines maladies auto-immunes.

Mais dans ces cas, les patients sont déjà malades ; on accepte donc certains effets indésirables au vu des bénéfices. Utiliser l’hydroxychloroquine en prévention chez des personnes saines exige une prudence bien plus grande.

On ne souhaite aucun effet indésirable chez des individus en bonne santé—c’est le même principe que pour les vaccins. Quand on est malade, on tolère davantage de risques pour guérir. Mais quand on est bien portant, l’équation est toute différente.

Les preuves contre l’hydroxychloroquine ne sont pas accablantes. C’est un médicament que nous utilisons couramment pour certaines pathologies, mais nous ne voulons pas l’administrer à des personnes sans maladie. Il existe des indications de risques, et pour la COVID-19, aucun bénéfice n’a été démontré.

La balance bénéfice-risque en prévention n’est tout simplement pas favorable. De même, pour le traitement, aucun essai randomisé n’a suggéré que l’hydroxychloroquine ou le sulfate de chloroquine—des formes similaires du même principe actif—apportait le moindre bénéfice contre le virus ou ses symptômes.

Nous ignorons encore son efficacité réelle—des essais de grande ampleur sont en cours, notamment au Royaume-Uni, testant l’hydroxychloroquine seule ou en association contre un placebo. D’ici un mois ou deux, nous devrions avoir des résultats concluants.

Nous ne pouvons pas affirmer qu’il est inefficace. Nous disons simplement que nous n’avons pas de preuves qu’il est efficace.