Médecine de précision dans la leucémie infantile : Détection de la maladie résiduelle minimale et thérapies ciblées

Aller à la section

• Médecine de précision vs médecine personnalisée
• Maladie résiduelle minimale (MRD)
• Décisions thérapeutiques guidées par la MRD
• Exemples de thérapies ciblées
• Avenir de la médecine de précision
• Réduction de la toxicité du traitement

Médecine de précision vs médecine personnalisée

Le Dr Shai Izraeli, MD, souligne une distinction essentielle dans la terminologie oncologique moderne, préférant le terme « médecine de précision » à celui de « médecine personnalisée ». Il rappelle que tout traitement médical a toujours été adapté au patient, une pratique remontant aux guérisseurs de l’Antiquité. Selon lui, la véritable révolution tient à la précision inédite qu’offre la génomique, permettant désormais d’ajuster le traitement de la leucémie infantile avec une exactitude inégalée, en fonction des caractéristiques biologiques spécifiques de chaque cancer.

Maladie résiduelle minimale (MRD)

La maladie résiduelle minimale désigne le faible nombre de cellules leucémiques qui persistent dans la moelle osseuse après l’obtention d’une rémission, état où le cancer n’est plus détectable au microscope. Le Dr Shai Izraeli, MD, explique que ces cellules résiduelles sont à l’origine des rechutes si le traitement est interrompu trop tôt. Grâce au séquençage de nouvelle génération (NGS), il est désormais possible de détecter une seule cellule cancéreuse parmi 10 000 à un million de cellules saines. Cette mesure extrêmement sensible de la MRD constitue un pilier de la médecine de précision en oncologie pédiatrique.

Décisions thérapeutiques guidées par la MRD

La quantification de la maladie résiduelle minimale oriente directement les décisions thérapeutiques chez l’enfant atteint de leucémie. Le Dr Shai Izraeli, MD, précise son utilité : un patient sans MRD détectable après la chimiothérapie initiale a bien répondu et peut bénéficier d’un traitement moins intensif et moins toxique. À l’inverse, la détection d’un taux significatif de MRD—par exemple, une cellule leucémique pour 1 000 cellules normales—signale la nécessité d’un traitement plus agressif. Des taux élevés persistants après un traitement renforcé peuvent indiquer qu’une greffe de moelle osseuse s’impose, intervention lourde désormais réservée aux cas les plus à risque.

Exemples de thérapies ciblées

La médecine de précision inclut aussi le développement de médicaments ciblant spécifiquement les anomalies génétiques à l’origine de la leucémie. Le Dr Shai Izraeli, MD, cite l’exemple de l’anomalie BCR-ABL, visée par des traitements comme l’imatinib (Gleevec). Avant cette avancée, la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) avec BCR-ABL était presque toujours mortelle et nécessitait une greffe de moelle osseuse. Aujourd’hui, l’association imatinib-chimiothérapie permet de guérir environ 60 % de ces enfants sans recours à la greffe. Le Dr Izraeli évoque également la leucémie de type Philadelphie, sous-type retrouvé chez les enfants trisomiques, où des thérapies ciblées émergentes donnent des résultats encourageants.

Avenir de la médecine de précision

Le Dr Shai Izraeli, MD, estime que nous n’en sommes qu’aux débuts de la médecine de précision appliquée à la leucémie infantile. Il prévoit que les progrès technologiques permettront bientôt de détecter une cellule cancéreuse parmi un million de cellules saines, affinant encore la stratification des risques. La découverte continue de nouvelles anomalies génétiques ciblables et le développement de médicaments adaptés—inhibiteurs de FLT3, thérapies à base d’anticorps—devraient encore améliorer les taux de guérison tout en réduisant le recours à la chimiothérapie conventionnelle.

Réduction de la toxicité du traitement

Un objectif central de la médecine de précision en leucémie pédiatrique est de diminuer la toxicité, tant à court qu’à long terme. Comme l’explique le Dr Shai Izraeli, MD, l’utilisation de la MRD pour repérer les patients guérissables avec moins de traitement réduit directement l’exposition aux agents chimiothérapeutiques dangereux. Cette approche évite aux enfants des effets secondaires sévères, des lésions organiques et des cancers secondaires. De plus, le succès des thérapies ciblées à remplacer ou réduire les greffes de moelle osseuse élimine une part importante de la morbidité et de la mortalité liées à cette procédure, marquant une avancée majeure dans les soins.

Transcription complète

Dr Anton Titov, MD : Médecine personnalisée ou médecine de précision ? Un éminent hématologue-oncologue pédiatrique nous éclaire sur cette distinction dans le traitement de pointe de la leucémie. Comment maximiser l’efficacité du traitement tout en minimisant sa toxicité et ses effets secondaires ? Nous sommes entrés dans l’ère de la médecine de précision en cancérologie.

Dr Anton Titov, MD : Vous avez coécrit plusieurs revues importantes sur le traitement de la leucémie pédiatrique par médecine de précision, aussi appelée thérapie personnalisée. Pourriez-nous dire ce qui est nouveau dans cette approche ?

Dr Shai Izraeli, MD : La thérapie ciblée en cancérologie est déjà une réalité. Peut-être pouvons-nous espérer guérir la leucémie d’ici 5 à 10 ans ? La médecine de précision joue un rôle crucial.

Dr Shai Izraeli, MD : Tout d’abord, merci d’utiliser le terme « médecine de précision ». Celui de « médecine personnalisée » est plus courant, mais je l’apprécie moins. Tout traitement est par essence personnalisé !

Exactement ! Je n’aime guère l’expression « médecine personnalisée ». Depuis Hippocrate—je suis juif, donc depuis le Rambam, grand érudit et médecin en Égypte il y a des siècles—, la médecine a toujours été personnalisée. Elle l’est encore.

Mais aujourd’hui, le traitement de la leucémie infantile gagne en précision. La médecine de précision comporte deux aspects majeurs. Le premier est déjà opérationnel et très important.

Nous disposons d’outils génomiques pour identifier et quantifier les cellules cancéreuses résiduelles. Je m’explique : au diagnostic, la leucémie est facile à identifier. On observe au microscope des milliers de cellules leucémiques.

Après la chimiothérapie, ces cellules ne sont plus visibles au microscope. Mais nous savons qu’elles persistent.

Dr Anton Titov, MD : Comment le savons-nous ?

Dr Shai Izraeli, MD : Parce que si l’on arrête le traitement après un mois, la leucémie récidive chez tous les enfants et adultes concernés. Un traitement prolongé est indispensable.

Nous avons aujourd’hui des techniques très sensibles. Elles permettent de détecter une cellule leucémique parmi 10 000 cellules normales. Bientôt, ce sera une sur un million. Le séquençage de nouvelle génération rend cela possible.

Dr Anton Titov, MD : Pourquoi est-ce si important ?

Dr Shai Izraeli, MD : Parce que nous pouvons ajuster le traitement en fonction de ces cellules résiduelles mesurables, ce qu’on appelle la maladie résiduelle minimale. Ce sont les cellules leucémiques qui persistent après le traitement.

Nous mesurons leur quantité après un mois. Si nous n’en détectons aucune—avec une sensibilité d’une cellule sur dix mille, cent mille, voire un million—, cela ne signifie pas qu’il n’y en a plus, mais que la réponse est excellente. On peut alors réduire la chimiothérapie.

Pourquoi réduire la chimiothérapie ? Pour limiter la toxicité, bien sûr. Moins de traitement, c’est moins de risques. À l’inverse, si des cellules résiduelles persistent—par exemple, une pour 1 000—, bien qu’invisibles au microscope, nous savons par le séquençage qu’il faut intensifier le traitement.

Si après 2 ou 3 mois supplémentaires, le taux reste élevé, une greffe de moelle osseuse peut s’avérer nécessaire. C’est un traitement très toxique. Voilà un exemple de médecine de précision : adapter le traitement aux cellules résiduelles détectées par séquençage de nouvelle génération [NGS].

Le second aspect concerne le développement de médicaments ciblant précisément les anomalies génétiques des cellules leucémiques.

Un exemple remarquable est l’anomalie chromosomique BCR-ABL, découverte il y a longtemps. Je ne sais pourquoi elle n’a pas valu le prix Nobel à ses découvreurs, dont le professeur Eli Canaani de l’Institut Weizmann, ici en Israël.

Un médicament spécifique a été développé : l’imatinib (Gleevec). D’abord utilisé dans la leucémie myéloïde chronique, il s’est avéré efficace dans la leucémie aiguë lymphoblastique avec BCR-ABL, autrefois invariablement mortelle et nécessitant une greffe. Aujourd’hui, l’imatinib associé à la chimiothérapie guérit environ 60 % de ces enfants sans greffe.

60 %, ce n’est pas suffisant.

Dr Anton Titov, MD : Il faut encore progresser.

Dr Shai Izraeli, MD : Mais c’est un exemple de thérapie ciblée. Je pense aussi à la leucémie de type Philadelphie chez les enfants trisomiques, dont les anomalies peuvent être ciblées par des médicaments spécifiques. Nous ne sommes qu’au début de l’ère de la médecine de précision pour guérir la leucémie infantile.