Traitements chirurgicaux avancés et conservateurs des lésions ligamentaires et méniscales du genou

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• Évaluation de la stabilité du genou
• Réparation biologique des ligaments
• Techniques modernes de greffe du LCA
• Préservation et suture du ménisque
• Reconstruction et transplantation méniscale
• Transcription complète

Évaluation de la stabilité du genou

Le Dr Matthias Steinwachs souligne que le facteur déterminant dans le traitement d’une lésion ligamentaire du genou est la stabilité clinique. Le choix entre traitement conservateur et chirurgical dépend de la capacité du genou à assurer une stabilité suffisante pour le niveau d’activité du patient. Une IRM révélant une rupture partielle ne justifie pas systématiquement une intervention chirurgicale. Si le genou reste stable, l’abstention est souvent préférable. La question centrale est la stabilité fonctionnelle, et non les seuls résultats d’imagerie. Cette approche centrée sur le patient permet d’éviter les opérations inutiles.

Réparation biologique des ligaments

Pour les ruptures ligamentaires partielles avec laxité excessive, le Dr Matthias Steinwachs décrit des techniques de réparation biologique avancées. L’une d’elles est la technique de « réponse cicatricielle », mise au point par le Dr Richard Steadman. Cette procédure arthroscopique s’apparente à une microfracture. Les chirurgiens percent de petits orifices près de l’insertion du ligament croisé antérieur (LCA) pour recruter des cellules souches. Ces cellules contribuent à reconstruire partiellement le ligament endommagé. Le Dr Matthias Steinwachs note que les fibres de collagène se rétractent naturellement pendant la guérison, ce qui peut restaurer la stabilité. Une autre technique consiste à réinsérer le ligament à son point d’ancrage à l’aide de sutures solides. Une suture non résorbable est placée parallèlement au LCA protégé, afin de restaurer son intégrité d’origine sans recourir à une greffe.

Techniques modernes de greffe du LCA

Lorsqu’un ligament est totalement rompu, une reconstruction par greffe s’impose. Le Dr Matthias Steinwachs retrace l’évolution des choix de greffons. Historiquement, la technique du tendon rotulien-os (TRO) était courante. Cependant, elle provoquait souvent des lésions de la rotule et du tendon rotulien. Le Dr Steinwachs évite désormais cette technique. Il tend également à écarter les greffes des ischio-jambiers chez les sportifs de haut niveau. Les études montrent que leur prélèvement peut réduire la fonction stabilisatrice du genou jusqu’à 20 %. Sa greffe de prédilection pour les athlètes est le tendon quadricipital. Le Dr Matthias Steinwachs indique que ce matériau tendineux de haute qualité offre une excellente stabilité et capacité de charge. Il évite aussi l’apparition de symptômes au site de prélèvement.

Préservation et suture du ménisque

Le traitement des lésions méniscales privilégie autant que possible la préservation. Le Dr Matthias Steinwachs souligne que l’objectif principal est d’éviter la résection du ménisque lésé. La suture de la déchirure méniscale est la méthode de choix. Le succès d’une réparation dépend d’un bon matériel de suture et d’une expertise chirurgicale. Le Dr Matthias Steinwachs explique que préserver le ménisque est crucial pour la santé à long terme du genou. Retirer ne serait-ce qu’une partie crée une zone manquante susceptible d’entraîner une dégénérescence articulaire. Cette approche a été un point clé de son échange avec le Dr Anton Titov.

Reconstruction et transplantation méniscale

Si une partie significative du ménisque a été réséquée, une reconstruction devient nécessaire. Le Dr Matthias Steinwachs présente deux options principales. La première utilise des matrices ou échafaudages pour combler la perte de substance. Ces implants sont placés dans la zone manquante, et les cellules de l’organisment s’y développent pour former un nouveau tissu. Cependant, le Dr Matthias Steinwachs note que les matériaux disponibles ne sont pas encore idéaux. Pour les pertes plus importantes, il préfère une transplantation de ménisque par allogreffe. Cette procédure implique la greffe d’un ménisque entier provenant d’un donneur. Le Dr Matthias Steinwachs souligne que les résultats de la transplantation complète surpassent ceux des échafaudages partiels. Il conseille d’intervenir précocement pour prévenir l’apparition de lésions arthrosiques. Une intervention trop tardive peut ne pas empêcher totalement le développement de l’arthrose.

Transcription complète

Dr Anton Titov: Quelles sont les nouvelles technologies et méthodes chirurgicales pour traiter les lésions ligamentaires et méniscales du genou qui modifient la pratique clinique aujourd’hui ? De quelles nouvelles approches thérapeutiques les patients souffrant d’une lésion du genou devraient-ils être informés ?

Dr Matthias Steinwachs: Le premier aspect concerne par exemple les ligaments. Nous constatons qu’il existe désormais une base biologique pour les traitements conservateurs en l’absence de rupture complète, notamment pour les ruptures partielles. La décision d’intervenir avec une greffe de cartilage sur un ligament endommagé relève davantage d’une appréciation clinique.

Cliniquement, l’objectif est de reconstruire un genou stable. Peu importe ce que montre l’IRM, que la lésion soit plus ou moins étendue, la question essentielle est : le genou est-il suffisamment stable ? Ainsi, face à un genou stable malgré une atteinte ligamentaire, on s’abstient d’intervenir.

En revanche, si le patient présente un genou instable et qu’il s’agit d’un sportif actif, alors une greffe s’impose. Il faut insérer un nouveau ligament pour rétablir la stabilité. L’objectif de l’intervention est d’obtenir, idéalement, une articulation stable.

Dans ce contexte, nous pouvons recourir à une technique appelée « réponse cicatricielle ». Il s’agit d’une procédure arthroscopique développée par le Dr Richard Steadman. Elle convient aux ruptures ligamentaires partielles, qui ne sont pas totalement instables mais présentent une laxité excessive pour la pratique sportive.

Dans cette situation, on procède à une sorte de microfracture. Nous réalisons des petits forage près de l’insertion du LCA, par exemple, pour recruter des cellules. Les cellules souches ainsi mobilisées peuvent participer à la reconstruction partielle du ligament endommagé.

Sous l’effet de ce traitement, les fibres de collagène ont la propriété de se rétracter pendant la phase de guérison. Ainsi, ces techniques offrent la possibilité de redonner un peu de stabilité à un ligament allongé et de le protéger. Cela peut suffire à rétablir une situation stable après traitement.

L’autre traitement du côté ligamentaire est une technique où nous réfixons le ligament à son point d’insertion à l’aide de sutures. Nous ajoutons une suture non résorbable parallèlement au LCA suturé protégé. Cette méthode permet de restaurer le LCA initial sans avoir recours à une greffe.

Cette technique est désormais courante et s’appuie sur de bonnes études cliniques, qui montrent que les patients retrouvent majoritairement un genou stable. Il s’agit donc d’un traitement préservant le ligament.

Si cette approche échoue et que le ligament est complètement rompu, sans possibilité de réfixation, alors une greffe ligamentaire est nécessaire. Les greffons varient considérablement. Dans les années 60 et 70, nous utilisions principalement la technique du tendon rotulien-os (TRO).

Aujourd’hui, nous ne l’utilisons plus car elle cause souvent des dommages à la rotule. Nous voyons beaucoup de patients souffrant de problèmes au tendon rotulien et à la rotule elle-même. C’est pourquoi, chez les sportifs, je n’ai plus recours au tendon rotulien-os.

Nous utilisons plutôt le tendon quadricipital. C’est un matériau tendineux de haute qualité, qui supporte une charge importante et offre une grande stabilité. De plus, nous n’observons pas de symptômes au site de prélèvement. C’est donc une excellente technique.

J’évite généralement les techniques utilisant les ischio-jambiers, car ces muscles jouent un rôle actif dans la stabilisation du genou. Leur prélèvement entraîne une perte de fonction. Certaines études d’analyse motrice indiquent une réduction pouvant atteindre 20 % de la capacité stabilisatrice.

Chaque fois que possible, je l’évite donc chez les sportifs de haut niveau, tels que les footballeurs et autres athlètes d’élite.

Pour le ménisque, la situation est plus complexe. Nous disposons principalement de différentes techniques de suture. Un bon matériel de suture et une maîtrise technique sont essentiels pour éviter la résection du ménisque lésé.

Si la partie endommagée du ménisque est réséquée, et qu’il subsiste une zone manquante, une reconstruction s’impose. Il existe quelques implants sur le marché, appelés matrices ou échafaudages.

L’idée est de placer l’échafaudage dans la zone manquante, pour que les cellules de l’articulation le colonisent et forment un cartilage méniscal artificiel. Mais les résultats des études sont mitigés. Nous n’avons pas encore le matériau idéal.

Lorsque la majeure partie du ménisque a été réséquée, je pratique une transplantation méniscale. J’effectue une allogreffe de ménisque entier. Les résultats sont nettement meilleurs qu’avec un comblement partiel.

Je constate de très bonnes avancées dans ce domaine. L’idée est d’intervenir précocement, et non à un stade avancé. Ainsi, on peut prévenir en partie l’apparition de lésions arthrosiques dans l’articulation.

Si l’intervention est trop tardive, on ne peut plus totalement éviter l’évolution vers l’arthrose.