TAVR vs. Chirurgie à Cœur Ouvert dans le Traitement de la Sténose Aortique

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• Terminologie TAVR et TAVI
• Évolution de la Technologie TAVR
• TAVR chez les Patients à Haut Risque
• TAVR chez les Patients à Risque Intermédiaire
• Questions en Suspens sur le TAVR
• Recherche Future sur le TAVR
• Transcription Intégrale

Terminologie TAVR et TAVI Expliquée

Le Dr Jeffrey Popma, MD, clarifie la terminologie de cette procédure mini-invasive de remplacement valvulaire aortique. TAVR (Remplacement Valvulaire Aortique par Cathéter) est l’appellation courante aux États-Unis. TAVI (Implantation Valvulaire Aortique par Cathéter) est son équivalent européen. La différence tient principalement à des questions de remboursement et de contexte historique. Les deux termes désignent le même traitement salvateur de la sténose aortique.

Évolution de la Technologie TAVR et son Adoption

Le développement d’une technique moins invasive pour le remplacement valvulaire aortique s’étend sur 10 à 15 ans. Le Dr Jeffrey Popma, MD, souligne que la technologie actuelle est bien supérieure aux premiers systèmes. L’objectif a toujours été d’offrir un soulagement efficace de la sténose aortique par une approche moins invasive. Ces progrès ont conduit à une adoption clinique rapide. L’hôpital du Dr Popma a ainsi vu le nombre d’interventions TAVR augmenter considérablement, passant de deux cas toutes les deux semaines à six par semaine.

Résultats du TAVR chez les Patients à Haut Risque Chirurgical

Les premiers essais cliniques sur le TAVR ont ciblé les patients inopérables ou à très haut risque pour la chirurgie à cœur ouvert. Le Dr Jeffrey Popma, MD, explique que ces essais randomisés ont donné des résultats significatifs : le TAVR s’est avéré supérieur au traitement médical chez ces patients, améliorant à la fois la qualité de vie et la survie. Moins invasive, cette procédure permet une récupération plus rapide et un retour à la mobilité accéléré. Le TAVR s’est ainsi imposé comme une option cruciale pour les patients sans alternative chirurgicale.

TAVR chez les Patients à Risque Intermédiaire avec Sténose Aortique

Les recherches se sont ensuite étendues aux patients à risque intermédiaire, présentant un risque chirurgical estimé supérieur à 3 % de mortalité à 30 jours. L’essai SURTAVI, utilisant le dispositif CoreValve, a comparé le TAVR au remplacement valvulaire chirurgical. Le Dr Jeffrey Popma, MD, rapporte les résultats présentés au congrès de l’ACC et publiés dans le New England Journal of Medicine : le TAVR s’est révélé non inférieur à la chirurgie, avec une amélioration plus rapide de la qualité de vie et une tendance à la réduction des AVC à 30 jours.

Questions en Suspens sur la Durabilité et la Sécurité du TAVR

Malgré son succès, des interrogations persistent. La durabilité à long terme des valves aortiques par cathéter, comparée aux valves chirurgicales, reste une préoccupation majeure. Le Dr Jeffrey Popma, MD, soulève également d’autres enjeux : l’accès aux artères coronaires après un TAVR peut être plus complexe, et le recours à un stimulateur cardiaque est plus fréquent qu’après une chirurgie. Ces facteurs sont déterminants pour orienter le choix thérapeutique chez les patients plus jeunes et en meilleure santé.

Recherche Future sur le TAVR chez les Patients à Faible Risque

Des essais cliniques randomisés en cours se concentrent désormais sur les patients à faible risque de complications chirurgicales. Le Dr Jeffrey Popma, MD, participe à ces études aux États-Unis, en Europe, au Canada et en Australie. Elles comparent le remplacement valvulaire chirurgical au TAVR avec des dispositifs comme le système Evolut ou la valve Sapien (essai PARTNER 3). L’objectif est de déterminer si le TAVR est non inférieur à la chirurgie dans cette population plus saine. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour des sous-groupes spécifiques, tels que les patients porteurs d’une valvulopathie aortique bicuspide. L’entretien avec le Dr Anton Titov, MD, conclut en soulignant les avancées accomplies et les connaissances restant à acquérir sur le TAVR.

Transcription Intégrale

Dr. Anton Titov, MD: Comment comparer ces deux méthodes ?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Une méthode mini-invasive de remplacement valvulaire aortique et une chirurgie à cœur ouvert. Vous soulevez une question de terminologie intéressante.

D’abord, vous mentionnez le remplacement valvulaire aortique par cathéter, ou TAVR. C’est la version américaine, liée à des questions de remboursement.

Vous évoquez aussi l’implantation valvulaire aortique par cathéter, TAVI. C’est la terminologie européenne pour la même procédure, perçue davantage comme une intervention qu’un remplacement. Nous utilisons TAVR et TAVI comme synonymes, mais cela peut prêter à confusion.

Dr. Anton Titov, MD: Une abréviation est d’origine américaine, l’autre européenne.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Cette quête d’une approche moins invasive remonte à 10-15 ans. Cela fait huit ans dans notre hôpital.

Nous pensions qu’une technique moins invasive serait bénéfique. L’objectif était de soulager la sténose aortique, ce qui est tout à fait louable.

La technologie initiale était très différente. Celle d’aujourd’hui est bien meilleure. Les choses ont vraiment évolué.

Nos premières comparaisons entre chirurgie valvulaire et TAVR aux États-Unis concernaient les patients inopérables, à très haut risque. Les essais randomisés ont montré la supériorité du TAVR en termes de qualité de vie et de survie, des critères essentiels.

De plus, le TAVR étant moins invasif, les patients retrouvaient plus vite leur mobilité.

Il y a environ cinq ans, nous avons lancé l’essai SURTAVI avec le dispositif CoreValve chez des patients à risque intermédiaire (risque de mortalité à 30 jours > 3 %). Les résultats, présentés à l’ACC et publiés dans le NEJM, ont montré que le TAVR n’était pas inférieur à la chirurgie, avec une amélioration plus rapide de la qualité de vie et une tendance à la réduction des AVC à 30 jours.

Le TAVR est ainsi devenu un traitement privilégié pour la sténose aortique, malgré des incertitudes sur sa durabilité à long terme. Aujourd’hui, son adoption s’accélère, surtout chez les patients à risque intermédiaire ou élevé.

Nous sommes passés de deux TAVR toutes les deux semaines à six par semaine.

Dr. Anton Titov, MD: La croissance est vraiment rapide.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Mais des questions subsistent sur la comparaison TAVR vs chirurgie. Nous ignorons si le TAVR est non inférieur chez les patients à faible risque.

Dr. Anton Titov, MD: Parfois, on dit : “Vos chances d’éviter un AVC à 30 jours sont de 97 % ou plus.” C’est le cas pour la chirurgie chez les patients à faible risque.

On se dit : “C’est plutôt bien !” On obtient une valve dont on connaît la durabilité, éprouvée depuis longtemps.

Nous ne connaissons pas encore la longévité des nouvelles valves. L’accès coronaire pose question.

L’implantation de stimulateur cardiaque est plus fréquente avec le TAVR qu’avec la chirurgie. Autant d’incertitudes.

C’est pourquoi nous menons un essai randomisé aux États-Unis, en Europe, au Canada et en Australie, comparant chirurgie et TAVR avec les systèmes Evolut. L’essai PARTNER 3 mène une étude similaire avec la valve Sapien.

Nous avons beaucoup progressé. Chez les patients à haut risque ou très âgés (80-85 ans), le TAVR est un choix raisonnable grâce à une récupération plus rapide.

Mais nous devons encore évaluer les performances du TAVR chez les patients à faible risque.

Dr. Anton Titov, MD: Et chez les patients avec une valvulopathie bicuspide ou plus jeunes ?

Dr. Jeffrey Popma, MD: La durabilité de la valve TAVR reste à établir. Beaucoup de choses évoluent. Nous avons beaucoup appris, mais il reste encore à découvrir.