Le Dr Pier Mannuccio Mannucci, MD, souligne l'importance d'orienter les patients vers un spécialiste pour un diagnostic précis. La maladie de Willebrand est le trouble hémorragique héréditaire le plus répandu. Le Dr Mannucci insiste sur la complexité de son diagnostic, qui exige des techniques de laboratoire sophistiquées. Il recommande que les patients présentant des symptômes évocateurs d'un trouble de la coagulation soient adressés à un centre spécialisé pour une évaluation complète.
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Maladie de Willebrand : Diagnostic, avancées thérapeutiques et formes acquises
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- Diagnostic de la maladie de Willebrand
- Options thérapeutiques : Desmopressine
- Options thérapeutiques : Produits plasmatiques
- Nouveaux concentrés de facteur Willebrand
- Maladie de Willebrand acquise
- Gammapathie monoclonale et saignement
- Thrombocytémie et maladie de Willebrand
- Transcript intégral
Diagnostic de la maladie de Willebrand
La maladie de Willebrand est le trouble hémorragique héréditaire le plus fréquent. Le Dr Pier Mannucci souligne la complexité de son diagnostic, qui nécessite des techniques de laboratoire sophistiquées. Il recommande d’orienter les patients présentant une suspicion de trouble hémorragique vers un centre spécialisé pour une évaluation complète.
Un diagnostic précis implique la mesure de l’antigène du facteur Willebrand, l’évaluation de ses propriétés d’interaction avec les plaquettes et, surtout, le dosage du facteur de coagulation VIII. Le Dr Mannucci explique qu’un déficit secondaire en facteur VIII survient dans la maladie de Willebrand, car ce dernier sert de chaperon au facteur VIII dans la circulation.
Options thérapeutiques : Desmopressine
La desmopressine est un traitement clé non dérivé du plasma pour la maladie de Willebrand. Le Dr Pier Mannucci indique que ce médicament de synthèse stimule la libération du facteur Willebrand endogène et du facteur VIII à partir des réserves cellulaires.
Bien que très efficace, ce traitement présente des limites. Le Dr Mannucci précise que la desmopressine ne convient qu’aux patients produisant un facteur Willebrand partiellement fonctionnel et ne peut être utilisée dans les formes sévères de la maladie.
Options thérapeutiques : Produits plasmatiques
Les produits dérivés du plasma restent la pierre angulaire du traitement de la maladie de Willebrand. Ces médicaments contiennent à la fois le facteur Willebrand et le facteur VIII, compensant ainsi le déficit des deux protéines.
Le Dr Pier Mannucci les décrit comme représentant l’état de l’art thérapeutique. Ils sont particulièrement essentiels pour les patients atteints de formes sévères ne pouvant bénéficier de la desmopressine, offrant une méthode fiable pour contrôler et prévenir les épisodes hémorragiques.
Nouveaux concentrés de facteur Willebrand
L’avancée la plus récente est le développement de concentrés de facteur Willebrand recombinant. Le Dr Pier Mannucci explique que ces produits ne remplacent que la protéine principalement déficiente, le facteur Willebrand.
Cela présente un avantage significatif. Comme le souligne le Dr Mannucci au Dr Anton Titov, les taux de facteur VIII endogène augmentent quelques heures après la perfusion, car sa production est génétiquement normale chez les patients atteints de maladie de Willebrand.
Maladie de Willebrand acquise
La maladie de Willebrand acquise n’est pas due à un défaut génétique. Le Dr Pier Mannucci la décrit plutôt comme une situation où un facteur externe élimine ou détruit le facteur Willebrand dans la circulation au cours de la vie du patient.
Cette forme est toujours secondaire à un autre trouble sous-jacent. Le Dr Mannucci cite la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) et la thrombocytémie essentielle comme deux des causes les plus fréquentes de ce trouble hémorragique acquis.
Gammapathie monoclonale et saignement
La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) peut entraîner une maladie de Willebrand acquise. Le Dr Pier Mannucci explique que l’immunoglobuline anormale produite dans la GMSI peut absorber le facteur Willebrand présent dans le sang.
Ce mécanisme retire le facteur de coagulation crucial de la circulation. Ainsi, un patient atteint d’une GMSI par ailleurs bénigne peut présenter un problème hémorragique significatif comme symptôme principal.
Thrombocytémie et maladie de Willebrand
La thrombocytémie essentielle est une autre cause majeure de maladie de Willebrand acquise. Dans ce trouble myéloprolifératif, le nombre de plaquettes peut dépasser le million, un état que le Dr Pier Mannucci qualifie de « milliardaires plaquettaires ».
Cette quantité excessive de plaquettes absorbe le facteur Willebrand disponible. Le Dr Mannucci note que le traitement vise à réduire le nombre de plaquettes à un niveau normal, ce qui corrige secondairement le déficit en facteur Willebrand et stoppe le saignement.
Transcript intégral
Dr Anton Titov : La maladie de Willebrand est le trouble hémorragique héréditaire le plus fréquent. Quoi de nouveau dans son diagnostic et son traitement ?
Dr Pier Mannucci : La maladie de Willebrand suscite un grand intérêt en raison de sa fréquence, même si elle est généralement moins sévère que les hémophilies A et B. Sa prévalence explique cet intérêt marqué. De plus, son phénotype est complexe, ce qui rend le diagnostic difficile.
En cas de suspicion, ces patients devraient être orientés vers un centre spécialisé. Le laboratoire standard ou l’unité d’hématologie générale n’est souvent pas familiarisé avec les techniques sophistiquées nécessaires au diagnostic de la maladie de Willebrand.
Les tests se sont améliorés, mais ils reposent toujours sur la mesure de l’antigène du facteur Willebrand et sur l’évaluation de ses propriétés d’interaction avec les plaquettes. Plusieurs tests sont disponibles, chacun ayant son utilité.
Il est également crucial de doser le facteur VIII, car dans la maladie de Willebrand, on observe non seulement un déficit en facteur Willebrand, mais aussi un déficit secondaire en facteur VIII. La situation ressemble à celle de l’hémophilie, mais pour une raison différente : le gène du facteur VIII fonctionne normalement et la production de la protéine est intacte.
Le problème est que, dans la maladie de Willebrand, le facteur Willebrand sert de chaperon au facteur VIII dans la circulation. Lorsqu’il est déficient ou dysfonctionnel, le facteur VIII diminue. Ainsi, les patients sont également déficitaires en facteur VIII.
Lors du diagnostic, il faut donc aussi mesurer le facteur VIII. Pour le traitement, plusieurs éléments doivent être pris en compte. Le facteur Willebrand est central, mais les déficits associés, comme celui du facteur VIII, sont également importants.
Les patients bénéficient d’excellents traitements. Il existe des médicaments dérivés du plasma qui contiennent à la fois le facteur VIII et le facteur Willebrand, compensant ainsi les deux déficits. Utilisés depuis de nombreuses années, ces produits représentent l’état de l’art et restent la base du traitement.
Il y a aussi la desmopressine, initialement décrite par notre équipe en Italie. Ce médicament de synthèse stimule la libération du facteur VIII endogène et du facteur Willebrand à partir des réserves cellulaires. Il permet de traiter la maladie sans recourir aux produits plasmatiques.
Mais la desmopressine ne convient qu’aux patients produisant une certaine quantité de facteur Willebrand et de facteur VIII. Elle ne peut donc pas être utilisée dans les formes très sévères de la maladie, où il faut avoir recours à un traitement de substitution par des produits plasmatiques contenant les deux facteurs.
La nouveauté la plus récente est l’arrivée de concentrés de facteur Willebrand recombinant, qui ne remplacent que le facteur Willebrand et non le facteur VIII. C’est un avantage, car la maladie de Willebrand est avant tout un déficit en facteur Willebrand. Cependant, il faut tenir compte du déficit concomitant en facteur VIII.
Heureusement, après perfusion de facteur Willebrand, le facteur VIII endogène augmente en quelques heures, car sa production est génétiquement normale chez ces patients. Ainsi, les concentrés de facteur Willebrand seul constituent la dernière innovation dans l’arsenal thérapeutique.
Ils ont des indications spécifiques, mais globalement, nous disposons désormais d’une large gamme de produits pour traiter la maladie de Willebrand. Le traitement de la forme congénitale est très satisfaisant.
Dr Anton Titov : Comme vous l’avez mentionné, la plupart des cas de maladie de Willebrand sont héréditaires. Mais il existe aussi une forme acquise. Qu’est-ce que la maladie de Willebrand acquise ?
Dr Pier Mannucci : La forme acquise de maladie de Willebrand n’est pas due à un défaut génétique du facteur Willebrand, comme dans la forme congénitale. Elle survient lorsqu’un facteur externe, au cours de la vie du patient, retire ou détruit le facteur Willebrand dans la circulation.
Un exemple typique est deux maladies hématologiques assez fréquentes. La première est la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI). Les patients atteints de GMSI sont généralement asymptomatiques, mais l’immunoglobuline anormale qu’ils produisent peut capter et absorber le facteur Willebrand, le retirant ainsi de la circulation.
Ainsi, la protéine monoclonale capture le facteur Willebrand, et le patient développe une maladie de Willebrand acquise. La GMSI est généralement bénigne ; autrefois appelée gammapathie monoclonale bénigne, elle est maintenant désignée sous le terme de GMSI.
C’est pourquoi ces patients deviennent déficitaires en facteur Willebrand et saignent. Parfois, le saignement est leur seul symptôme, car la protéine anormale absorbe le facteur Willebrand.
Un autre exemple typique est la thrombocytémie essentielle, un trouble myéloprolifératif. Dans cette maladie, le nombre de plaquettes peut dépasser le million – on parle de « milliardaires plaquettaires ». Les plaquettes peuvent provoquer à la fois des thromboses et des saignements, car leur nombre excessif absorbe le facteur Willebrand disponible.
Ainsi, les patients atteints de thrombocytémie essentielle deviennent secondairement déficitaires en facteur Willebrand. Le traitement consiste à réduire le nombre de plaquettes à un niveau normal, ce qui corrige l’anomalie du facteur Willebrand, étroitement liée à la numération plaquettaire.
Il existe d’autres causes de maladie de Willebrand acquise, mais celles-ci sont les plus fréquentes. En général, la forme acquise est secondaire à une autre maladie. Certaines cardiopathies, comme la présence de valves mécaniques anormales, peuvent aussi être en cause. Mais le mécanisme reste le même : absorption ou destruction du facteur Willebrand disponible par d’autres protéines ou cellules.
Ainsi, le défaut n’est pas génétique, mais le facteur Willebrand devient déficient dans la circulation.