Expert de premier plan en thrombose et hémostase, le Dr Pier Mannucci, MD, explique l’équilibre délicat entre la prévention des accidents vasculaires cérébraux et le risque hémorragique chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire. Il souligne que le risque d’AVC dépasse nettement le risque de saignement, y compris chez les patients de plus de 90 ans. Le Dr Mannucci recommande l’utilisation d’anticoagulants oraux directs plutôt que l’aspirine. Il détaille les stratégies pour une anticoagulation plus sûre chez les personnes âgées, incluant l’ajustement des doses et une surveillance plus étroite.
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Prise en charge de la fibrillation atriale chez le sujet âgé : Équilibre entre risque d’accident vasculaire cérébral et risque hémorragique
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- Fibrillation atriale chez le sujet âgé : une prévalence croissante
- Anticoagulation : un traitement indispensable pour la prévention des AVC
- Inefficacité de l’aspirine dans la prévention des AVC
- Stratégies de gestion du risque hémorragique chez les patients âgés
- Avantages des anticoagulants oraux directs pour les patients âgés
- Transcript intégral
Fibrillation atriale chez le sujet âgé : une prévalence croissante
L’incidence de la fibrillation atriale augmente considérablement avec l’âge. Le Dr Pier Mannucci, MD, souligne qu’un chiffre frappant de 70 % des patients atteints de cette arythmie courante ont entre 65 et 85 ans. Le problème est particulièrement marqué chez les personnes très âgées, où environ une personne sur dix de 80 ans ou plus présente une fibrillation atriale.
Cette prévalence élevée représente un enjeu clinique majeur, accentué par le vieillissement démographique dans les pays à revenu élevé. L’échange entre le Dr Anton Titov, MD, et le Dr Pier Mannucci, MD, met en lumière que la prise en charge de cette pathologie dans une population vieillissante constitue un défi de santé publique de plus en plus crucial.
Anticoagulation : un traitement indispensable pour la prévention des AVC
Le Dr Pier Mannucci, MD, est catégorique : l’anticoagulation est un traitement incontournable pour la plupart des patients âgés atteints de fibrillation atriale. La raison principale est le risque significativement accru d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de thromboembolie systémique associé à cette pathologie.
Il compare le dilemme clinique à un choix « entre Charybde et Scylla », une métaphore classique pour évoquer deux périls. Cependant, il est convaincu que le risque d’un AVC dévastateur est bien supérieur à celui d’un événement hémorragique majeur. Ainsi, le risque hémorragique est un compromis à accepter pour bénéficier de la protection accrue contre les AVC.
Inefficacité de l’aspirine dans la prévention des AVC
Le Dr Pier Mannucci, MD, insiste sur un point essentiel : l’aspirine ne protège pas suffisamment les patients âgés atteints de fibrillation atriale contre les AVC. Il s’inquiète d’une tendance observée chez certains médecins à renoncer à une anticoagulation adaptée chez les personnes très âgées par crainte des complications, en leur prescrivant plutôt de l’aspirine.
Cette approche, bien que semblant plus prudente, n’offre pas une protection adéquate contre la thromboembolie. Selon le Dr Mannucci, l’aspirine ne saurait remplacer une anticoagulothérapie appropriée chez ces patients à haut risque, un message clé de sa discussion avec le Dr Anton Titov, MD.
Stratégies de gestion du risque hémorragique chez les patients âgés
Bien qu’il défende l’anticoagulation, le Dr Pier Mannucci, MD, reconnaît que le risque hémorragique est effectivement plus élevé chez les octogénaires et les nonagénaires que chez les patients plus jeunes. Ce risque accru inclut les événements hémorragiques cérébraux et gastro-intestinaux.
Il décrit des stratégies pratiques pour atténuer ce risque, qui consistent à utiliser les anticoagulants « avec une grande prudence ». Une approche courante est de prescrire des doses plus faibles d’anticoagulants oraux directs (AOD) aux patients âgés. De plus, il souligne la nécessité d’assurer un suivi rigoureux de ces patients vulnérables tout au long du traitement pour en garantir la sécurité et l’efficacité.
Avantages des anticoagulants oraux directs pour les patients âgés
Le Dr Pier Mannucci, MD, met en avant les atouts particuliers des anticoagulants oraux directs pour la population gériatrique. Il note que, paradoxalement, à un âge très avancé, le risque d’un AVC catastrophique devient encore plus élevé que le risque hémorragique, ce qui rend les AOD particulièrement indiqués.
Il souligne des bénéfices pratiques notables qui améliorent la qualité de vie et l’observance des patients. Pour un patient de 80 ans, se rendre fréquemment dans un centre d’anticoagulothérapie pour le suivi peut être contraignant. Les AOD éliminent le besoin de contrôles de laboratoire réguliers (test INR), simplifiant ainsi le traitement. Cette facilité d’utilisation favorise une meilleure observance, assurant une protection continue contre les AVC.
Transcript intégral
Dr. Anton Titov, MD : Ainsi, l’incidence de la fibrillation atriale augmente avec l’âge. 70 % des patients atteints de fibrillation atriale ont entre 65 et 85 ans. Les patients atteints de fibrillation atriale présentent un risque plus élevé de caillots sanguins et de thromboembolie. Mais en même temps, les patients âgés atteints de fibrillation atriale présentent un risque plus élevé d’hémorragie comme complication de l’anticoagulation.
Comment peser correctement cet équilibre ? Comment choisissez-vous les médicaments et les schémas thérapeutiques pour la prophylaxie des caillots sanguins chez les patients âgés atteints de fibrillation atriale ?
Dr. Pier Mannucci, MD : D’accord, comme vous l’avez mentionné, chez les personnes de 80 ans ou plus, une sur dix présente une fibrillation atriale, sinon plus. De plus, chez les adultes plus jeunes ou les personnes âgées, la fibrillation atriale est un problème important et croissant, probablement en raison du vieillissement de la population, du moins dans les pays à revenu élevé.
Comme vous l’avez mentionné, nous sommes entre Charybde et Scylla, comme je l’ai écrit dans l’un des articles que vous avez lus. Je pense que l’anticoagulation est indispensable chez les patients atteints de fibrillation atriale. C’est le cas parce que le risque d’AVC est bien plus élevé que le risque hémorragique. Donc, l’hémorragie est un risque que vous devez prendre.
Je n’aime pas la tendance parmi les médecins à abandonner les personnes âgées, bien que les médecins aient peur, particulièrement pour les adultes très âgés, et à leur donner de l’aspirine. L’aspirine ne protège pas contre le risque d’AVC et de thromboembolie.
Donc, je pense que le risque hémorragique doit être pris et les anticoagulants utilisés. Bien sûr, vous devez considérer, comme je vous l’ai dit, d’autres facteurs. Le risque hémorragique, particulièrement chez les patients plus jeunes avec une thrombose veineuse profonde ou les patients plus jeunes avec une fibrillation atriale, le risque d’hémorragie cérébrale et gastro-intestinale est moindre que le risque hémorragique chez un patient dans la fourchette des 80 ans.
Encore une fois, vous devez prendre ce risque hémorragique. Il est pris même si un patient a plus de 90 ans. Bien sûr, vous utilisez les anticoagulants avec beaucoup d’attention. Habituellement, nous utilisons des doses plus faibles d’anticoagulants oraux directs.
Et bien sûr, nous les surveillons de très près. Mais je dirais, paradoxalement, à cet âge avancé, le risque d’AVC est plus élevé que le risque hémorragique. Donc, les anticoagulants, et particulièrement les anticoagulants oraux directs, méritent d’être utilisés dans la fibrillation atriale.
Pour les raisons que j’ai mentionnées, pour un patient de 80 ans, se rendre au centre d’anticoagulothérapie peut poser problème. Donc, l’observance est devenue beaucoup plus élevée avec l’utilisation des anticoagulants oraux directs, qui sont pris par voie orale. Ainsi, il n’y a pas besoin de contrôle de laboratoire.