Traitement optimal de l'hypertension : associations médicamenteuses modernes et choix thérapeutiques

Aller à la section

• Fondements du traitement moderne de l'hypertension
• Meilleures associations médicamenteuses pour le contrôle tensionnel
• Rôle des diurétiques dans la prise en charge de l'hypertension
• Bêta-bloquants dans la prise en charge contemporaine de l'hypertension
• Controverses actuelles dans le traitement de l'hypertension
• Transcript intégral

Fondements du traitement moderne de l'hypertension

La prise en charge de l'hypertension implique des décisions pharmacologiques complexes. Le Dr Ehud Grossman souligne que le traitement repose souvent sur l'association de plusieurs médicaments. L'arsenal thérapeutique a considérablement évolué par rapport aux anciens traitements de référence.

Le Dr Grossman précise que ce qui était autrefois qualifié de « nouveaux médicaments » fait désormais partie des traitements établis. La principale évolution a été l'abandon des bêta-bloquants et des diurétiques en première intention. La stratégie actuelle privilégie désormais d'autres classes médicamenteuses pour une meilleure efficacité.

Meilleures associations médicamenteuses pour le contrôle tensionnel

L'association optimale associe un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) à un inhibiteur calcique. Le Dr Ehud Grossman insiste sur l'efficacité de ce schéma pour contrôler la tension artérielle. Cette combinaison permet d'atteindre les objectifs tensionnels tout en protégeant les organes cibles.

Le Dr Anton Titov et le Dr Grossman évoquent comment cette approche réduit les événements cardiovasculaires, tels que les infarctus et les AVC. Les associations à dose fixe représentent aujourd'hui la meilleure pratique dans la gestion de l'hypertension. Cette stratégie constitue la pierre angulaire du traitement moderne.

Rôle des diurétiques dans la prise en charge de l'hypertension

Les diurétiques sont utilisés en troisième intention lorsque l'association initiale s'avère insuffisante. Le Dr Ehud Grossman recommande spécifiquement l'indapamide plutôt que l'hydrochlorothiazide, sur la base des données cliniques. Les études montrent que l'indapamide offre une meilleure efficacité, notamment chez les patients âgés.

Le Dr Ehud Grossman note que si la plupart des études positives sur les diurétiques ont utilisé la chlortalidone, l'hydrochlorothiazide a montré des limites dans certains essais. Le choix de l'indapamide repose sur son efficacité démontrée pour atteindre les objectifs tensionnels. Cette sélection représente une nuance importante dans les protocoles actuels.

Bêta-bloquants dans la prise en charge contemporaine de l'hypertension

Les bêta-bloquants ne sont plus privilégiés en première intention dans l'hypertension. Le Dr Ehud Grossman explique qu'ils offrent une protection cardiovasculaire moindre que les alternatives plus récentes. Les raisons de cette efficacité réduite, surtout chez les personnes âgées, restent mal comprises.

Le Dr Grossman précise que les bêta-bloquants sont désormais réservés à des indications spécifiques plutôt qu'au traitement général de l'hypertension. Ils sont utilisés après un infarctus du myocarde ou en cas de tachyarythmies. Leur profil d'effets secondaires et leurs bénéfices limités chez les patients âgés les rendent inadaptés à un usage systématique.

Controverses actuelles dans le traitement de l'hypertension

Plusieurs controverses persistent malgré les avancées thérapeutiques. Le Dr Ehud Grossman identifie les objectifs tensionnels comme le principal débat. La divergence entre les cibles de 130/80 mmHg et 140/90 mmHg n'est pas résolue dans certains contextes cliniques.

D'autres questions concernent le choix du premier médicament et l'étendue du bilan étiologique de l'hypertension secondaire. Le Dr Anton Titov et le Dr Grossman abordent la pertinence d'une consultation génétique. Bien que ces controverses aient diminué, elles influencent encore la décision clinique dans les cas complexes.

Transcript intégral

Dr Ehud Grossman : En ce qui concerne le traitement pharmacologique de l'hypertension, la prise en charge est assez complexe. Elle nécessite souvent une association de médicaments. On distingue traditionnellement les « anciens médicaments » de l'hypertension et les « nouveaux », qui sont également utilisés en combinaison.

Certaines revues de la littérature, dont une que vous avez co-écrite, comparent les avantages et inconvénients des nouvelles associations antihypertensives par rapport aux anciennes.

Ces dernières années, malheureusement, nous n'avons pas vu émerger de nouveaux médicaments contre l'hypertension. Les « nouveaux médicaments » sont désormais aussi des « anciens ». Auparavant, nous utilisions davantage les bêta-bloquants et les diurétiques, qui constituaient la base du traitement.

Puis sont arrivés les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et les inhibiteurs calciques. Nous savons désormais que l'association d'un IEC ou d'un ARA II avec un inhibiteur calcique est la meilleure combinaison pour atteindre la pression artérielle cible, prévenir les atteintes des organes cibles et réduire les événements comme les infarctus et les AVC.

Le troisième médicament est le diurétique, que nous ajoutons à cette association. Les bêta-bloquants, autrefois majeurs dans le traitement de l'hypertension, sont aujourd'hui moins populaires. Nous savons qu'ils protègent moins le système cardiovasculaire, sans en comprendre exactement la raison.

Les bêta-bloquants sont moins efficaces, surtout chez les personnes âgées. Nous les réservons donc à certains cas ou indications spécifiques—comme après un infarctus du myocarde ou en cas de tachyarythmies. Chez les personnes âgées, ils entraînent plus d'effets secondaires potentiels.

Oui, plus d'effets secondaires et moins de bénéfices. Chez les personnes âgées, nous privilégions donc le diurétique, l'IEC et les inhibiteurs calciques.

Parmi les diurétiques, il existe des médicaments relativement nouveaux comme l'indapamide. Oui, et c'est intéressant car la plupart des études positives sur les diurétiques ont été réalisées avec la chlortalidone. Mais en pratique, on utilise surtout l'hydrochlorothiazide, qui a montré des limites dans certaines études, étant moins bénéfique que l'inhibiteur calcique.

En Israël, nous avons un autre médicament, l'indapamide, avec des données montrant son bénéfice, surtout chez les personnes âgées. Je préfère donc aujourd'hui utiliser une association à dose fixe d'IEC ou d'ARA II et d'inhibiteur calcique.

Si le patient n'atteint pas l'objectif avec cette association, j'ajoute un diurétique. Comme le diurétique n'est pas inclus dans l'association à dose fixe, nous utilisons l'indapamide, qui a montré un effet très positif dans plusieurs études. Bien qu'il soit similaire à l'hydrochlorothiazide, il est bien meilleur.

Il existe aussi des associations à dose fixe d'IEC avec l'indapamide. Oui, mais pas en Israël. Si vous avez une association d'IEC et d'indapamide, vous pouvez y ajouter un inhibiteur calcique, ou opter pour une association IEC et inhibiteur calcique puis ajouter l'indapamide.

Dr Anton Titov : Le traitement de l'hypertension, comme nous l'avons évoqué, implique des décisions complexes, mais il subsiste des controverses et des nuances. Pourriez-vous en discuter ?

Dr Ehud Grossman : La controverse principale porte sur la cible tensionnelle à viser, surtout chez les personnes âgées, sur le choix du premier médicament, et sur l'étendue du bilan pour rechercher une cause secondaire d'hypertension.

Faut-il envisager une consultation génétique dans l'hypertension, etc. Il y a des controverses, mais elles sont moins vives aujourd'hui.

Nous débattons encore de l'objectif tensionnel optimal—130/80 ou 140/90 ? Comment définir l'hypertension ? Faut-il utiliser un bêta-bloquant ou non ? Commencer par un IEC ? Il n'y a pas trop de controverses, mais quelques-unes persistent.