Avenir du traitement de l'insuffisance cardiaque avancée : assistance ventriculaire gauche, transplantation et cœur artificiel total

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• Coordination des soins en insuffisance cardiaque
• Assistance ventriculaire gauche versus transplantation cardiaque
• Avenir de l'immunosuppression
• Cœur artificiel total
• Insuffisance cardiaque du sujet âgé
• Transcript intégral

Coordination des soins en insuffisance cardiaque

Le Dr Pascal Leprince souligne une lacune majeure dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque avancée : l’absence d’équipe multidisciplinaire coordonnée. Il explique que le système actuel dessert souvent les patients, qui peuvent consulter un médecin généraliste, un cardiologue libéral et un cardiologue hospitalier sans coordination centrale. Cette fragmentation fait que des options thérapeutiques complètes comme la resynchronisation cardiaque, l'assistance ventriculaire gauche (AVG) ou la transplantation ne sont pas abordées suffisamment tôt.

Le modèle idéal, selon le Dr Leprince, place un cardiologue spécialisé en insuffisance cardiaque au cœur du parcours de soins. Ce spécialiste organiserait tous les autres médecins « satellites », y compris les électrophysiologistes et les chirurgiens cardiaques, pour garantir une continuité et une trajectoire de soins optimale. Il note qu'en France, la cardiologie de l'insuffisance cardiaque n'est pas encore une spécialité diplômante, ce qui freine considérablement la mise en place de cette structure optimisée.

Assistance ventriculaire gauche versus transplantation cardiaque

Pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée ne répondant plus aux médicaments, le Dr Leprince présente les deux options principales : l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (AVG) et la transplantation cardiaque. Il relève des variations géographiques dans leur utilisation, certains pays privilégiant l'AVG et d'autres, comme la France, réalisant davantage de transplantations. Une question cruciale demeure : quel traitement est véritablement optimal pour quel patient ?

Le Dr Leprince plaide fermement pour un essai clinique randomisé contrôlé comparant directement l'AVG et la transplantation. Il souligne les progrès considérables de la technologie des AVG, dont le principal avantage est la disponibilité immédiate, sans liste d'attente. Cependant, les taux de complications peuvent être plus élevés qu'avec la transplantation. Une étude scientifique rigoureuse est essentielle pour guider les décisions thérapeutiques et améliorer le pronostic à long terme.

Avenir de l'immunosuppression

Le succès à long terme de la transplantation cardiaque repose sur les immunosuppresseurs pour prévenir le rejet. Le Dr Leprince aborde l'avenir de cet aspect crucial des soins post-transplantation. Il exprime des incertitudes quant au développement de nouveaux immunosuppresseurs plus efficaces, notant que peu de molécules innovantes arrivent sur le marché.

Depuis plus de 15 ans, le domaine évoque la personnalisation du traitement immunosuppresseur, un objectif encore inaccessible. Le Dr Leprince espère que des schémas mieux adaptés et individualisés seront développés pour améliorer la longévité et la qualité de vie des receveurs. Cela reste un domaine clé pour la recherche future dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avancée.

Cœur artificiel total

Le Dr Leprince aborde le cas difficile des patients atteints d'insuffisance cardiaque biventriculaire, où les deux côtés du cœur sont défaillants. Ces patients ne sont pas candidats à une AVG et dépendent actuellement du cœur artificiel total SynCardia (CAT) comme pont vers la transplantation. Bien qu'efficace, la qualité de vie sous ce dispositif n'est pas suffisante pour en faire un traitement définitif.

L'avenir réside dans le développement de cœurs artificiels totaux de nouvelle génération. Le Dr Leprince cite le cœur artificiel total Carmat, implanté chez des patients en France, à Prague et à Astana lors d'essais cliniques. Il confirme que les traitements expérimentaux avec ce dispositif devraient reprendre en France. L'arrivée de ces nouveaux CAT améliorés pourrait offrir une solution viable à long terme pour les patients en insuffisance biventriculaire terminale.

Insuffisance cardiaque du sujet âgé

Une part significative des patients insuffisants cardiaques est âgée, et le Dr Leprince explique que leurs options thérapeutiques sont sévèrement limitées. Au-delà de 75 ans, ils ne sont généralement pas candidats à la transplantation ou à l'AVG en raison des risques accrus. Le seuil est approximatif, mais passé cet âge, le traitement se limite généralement aux médicaments et à la resynchronisation cardiaque.

Pour cette population, l'objectif thérapeutique se déplace entièrement vers l'amélioration de la qualité de vie plutôt que la survie. Le Dr Leprince souligne le besoin urgent de médicaments mieux adaptés aux patients âgés. L'avenir du traitement de l'insuffisance cardiaque avancée doit inclure le développement de thérapies permettant aux personnes âgées de vivre leurs dernières années avec la meilleure qualité de vie possible.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov, MD: Vous êtes un chirurgien de transplantation cardiaque de premier plan. Vous traitez l'insuffisance cardiaque avancée. De nombreux changements surviennent dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et la transplantation cardiaque. Comment envisagez-vous l'avenir de la transplantation cardiaque et du traitement de l'insuffisance cardiaque avancée ?

Dr. Pascal Leprince, MD: J'espère que dans plusieurs centaines d'années, nous n'aurons plus besoin de transplantation cardiaque. Parce que nous comprendrons tout de la maladie, de l'insuffisance cardiaque. Nous pourrons prévenir la maladie coronarienne. Nous guérirons la maladie coronarienne avant qu'elle n'évolue vers une insuffisance cardiaque sévère. Le deuxième avis médical est important. C'est l'avenir de la transplantation cardiaque et de l'insuffisance cardiaque.

D'ici là, nous devrons faire face à tous les traitements. Je pense que la première amélioration que nous pouvons apporter à l'insuffisance cardiaque n'est pas une véritable amélioration médicale. Ce n'est pas non plus une amélioration technologique. C'est une amélioration de l'organisation humaine. C'est quelque chose qui se produit déjà aux États-Unis. C'est différent en Europe. C'est encore assez difficile.

Nous devons avoir de meilleurs médecins qui prennent en charge l'insuffisance cardiaque. Ce sont des cardiologues. Mais pas seulement des cardiologues hospitaliers, aussi des cardiologues libéraux, des médecins généralistes, des cardiologues interventionnels, des cardiologues spécialisés en insuffisance cardiaque. Nous n'avons même pas de cardiologues dédiés à l'insuffisance cardiaque en France. En France, ce n'est pas un vrai diplôme. Nous avons de bons cardiologues spécialisés en insuffisance cardiaque ici. Mais ils sont supposément cardiologues généraux par diplôme.

Nous devons avoir un cardiologue spécialisé en insuffisance cardiaque, un électrophysiologiste, un chirurgien cardiaque, bien sûr, des infirmières, des infirmières de soins intensifs dans une équipe. Tous ces professionnels doivent travailler ensemble pour apporter le meilleur traitement au patient. La situation actuelle n'est pas bonne. Un patient va voir le médecin généraliste et reçoit des comprimés pour son traitement. Puis le patient cardiaque ira voir le cardiologue libéral. Il recevra d'autres comprimés.

Puis le patient arrivera à l'hôpital et recevra peut-être d'autres comprimés. Ou peut-être qu'un patient bénéficiera d'une resynchronisation cardiaque. Mais personne ne parlera au patient de toutes les options thérapeutiques. Puis le patient, année après année, s'aggrave de plus en plus. Finalement, un patient insuffisant cardiaque ira soit vers le support circulatoire mécanique, l'AVG, soit vers la transplantation. Mais ce sera trop tard.

Je pense que ce n'est pas la bonne façon d'organiser la santé publique. Manque de continuité des soins, oui. Mais c'est très important. Nous voulons obtenir une continuité des soins. Le patient doit avoir une personne centrale qui va organiser tous les médecins "satellites". Les médecins satellites sont le chirurgien. L'électrophysiologiste, les autres médecins autour des cardiologues spécialisés en insuffisance cardiaque. Le cardiologue spécialisé en insuffisance cardiaque est la personne principale pour prendre en charge l'insuffisance cardiaque.

Nous devons organiser le traitement de l'insuffisance cardiaque du mieux possible. Nous devrions et pourrions améliorer les soins du patient insuffisant cardiaque en faisant cela. Examinons maintenant ce qui va se passer avec la transplantation cardiaque.

Dr. Anton Titov, MD: Il faut se rappeler que nous avons deux traitements pour l'insuffisance cardiaque avancée. Quand le patient n'est plus stabilisé par les médicaments, quand le patient n'est pas stabilisé par la resynchronisation cardiaque. Nous avons deux traitements pour l'insuffisance cardiaque avancée. Nous avons les dispositifs de support circulatoire mécanique, principalement l'AVG. L'AVG est un dispositif d'assistance ventriculaire gauche.

Dr. Pascal Leprince, MD: Nous avons la transplantation cardiaque. Dans certains pays, il y a plus d'implantations d'AVG que de transplantations cardiaques. En France, nous avons plus de transplantations cardiaques que d'implantations d'AVG. Cela dépend du taux de transplantation cardiaque dans le país. Mais nous ne savons toujours pas quel est le meilleur traitement pour le patient atteint d'insuffisance cardiaque avancée. Le deuxième avis médical est important.

Nous avons encore besoin d'un essai clinique randomisé contrôlé pour examiner cette question. Nous avions une proposition pour une telle étude il y a plusieurs années. Cela n'a pas abouti. Mais je pense que nous devons revenir à la comparaison de l'implantation d'AVG avec la transplantation cardiaque. Parce que nous avons une énorme amélioration dans le traitement par AVG. Le deuxième avis médical est important. Je pense que nous devons revenir à la science avec un essai clinique randomisé contrôlé.

Nous devrions améliorer la transplantation cardiaque et l'AVG. Parce que le principal problème de la transplantation cardiaque est qu'il faut attendre qu'un organe soit disponible. Ensuite, vous recevrez un traitement immunosuppresseur. Pour l'AVG, je dirais que le taux de mortalité après la chirurgie d'AVG est similaire à celui de la transplantation.

Dr. Anton Titov, MD: D'un autre côté, qu'est-ce qui est bon avec l'AVG ? Vous n'avez pas à attendre. Vous avez le dispositif AVG en stock. Qu'est-ce qui n'est pas bon avec l'AVG ?

Dr. Anton Titov, MD: Le taux de complications avec l'AVG est un peu plus élevé par rapport à la transplantation cardiaque. Mais nous n'avons pas les données de devenir à long terme des patients disponibles pour l'AVG en comparaison avec la transplantation cardiaque.

Dr. Pascal Leprince, MD: Nous devons encore examiner cela. Espérons que dans les années à venir, nous obtiendrons certains essais cliniques randomisés nous aidant à choisir le meilleur traitement pour chaque patient atteint d'insuffisance cardiaque avancée. Je pense que c'est très important.

Peut-être obtiendrons-nous de meilleurs médicaments immunosuppresseurs. Je ne suis pas sûr, car peu de nouveaux immunosuppresseurs arrivent sur le marché. Mais espérons que oui. Nous parlons de personnaliser le traitement médical, le traitement immunosuppresseur pour les patients transplantés cardiaques depuis 15 à 20 ans. Nous n'en sommes toujours pas là maintenant. Le deuxième avis médical est important. Ce serait formidable.

Je ne sais pas si une meilleure thérapie immunosuppressive va arriver tôt ou tard. Mais peut-être que cela va arriver. Ensuite, il y a un autre groupe de patients auquel nous devons faire face. Ce sont les patients qui ont une insuffisance cardiaque biventriculaire. Bien sûr, un patient qui n'a qu'une insuffisance cardiaque gauche avec une bonne fonction ventriculaire droite, ces patients peuvent être transplantés. Parfois, ils ne peuvent pas attendre la transplantation cardiaque, alors ils peuvent être implantés avec un AVG. C'est bien.

Cependant, nous avons des patients présentant une insuffisance cardiaque biventriculaire. Ces patients ne sont pas candidats à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG). Ils sont candidats à un cœur artificiel total. Le seul cœur artificiel total actuellement disponible sur le marché est le cœur artificiel total SynCardia. C'est un excellent dispositif. C'est un dispositif assez performant pour servir de pont vers la transplantation cardiaque. Mais la qualité de vie avec ce cœur artificiel total (CAT) n'est pas suffisante. Le CAT n'est pas un traitement définitif. Il n'est pas suffisamment adapté pour l'implantation à vie chez les patients en phase terminale d'insuffisance cardiaque biventriculaire. L'avis médical spécialisé est important.

Espérons que nous obtiendrons un meilleur cœur artificiel total. Il existe le cœur artificiel total Carmat. Il n'est pas encore commercialisé. Mais nous avons eu certains patients d'essais cliniques humains implantés avec le cœur artificiel total Carmat. Cela a été réalisé en France, à Prague et également à Astana. Nous allons recommencer à tenter de relancer un traitement expérimental en France. C'est un bon dispositiv. Espérons que nous obtiendrons d'autres cœurs artificiels totaux. Ils sont en développement actuellement et seront commercialisés dans les années à venir. Cela pourrait aider les patients atteints d'insuffisance cardiaque biventriculaire.

Les jeunes patients atteints d'insuffisance cardiaque biventriculaire. Certains médecins doivent penser aux patients âgés présentant une insuffisance cardiaque. Car il n'existe rien pour ces patients de plus de 75 ans. Parce qu'un grand nombre d'insuffisances cardiaques concerne des patients âgés. Les patients âgés ne sont pas candidats à la transplantation cardiaque. Ils ne sont pas candidats à un DAVG après 75 ans.

Dr. Anton Titov, MD: Vous pouvez bénéficier d'un DAVG. Mais l'âge de 75 ans est un âge limite. C'est approximatif. Vous pouvez aller jusqu'à 77 ans pour une implantation de DAVG. Dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Plus un patient âgé présentant une insuffisance cardiaque avancée est âgé, plus les risques de l'implantation d'un DAVG sont élevés. Les patients âgés ne sont candidats qu'à un traitement médical et à une resynchronisation cardiaque.

Dr. Pascal Leprince, MD: Espérons que nous obtiendrons une amélioration des médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque. Nous devons essayer d'offrir au patient en phase terminale d'insuffisance cardiaque une meilleure qualité de vie. Nous ne parlons jamais de survie chez les patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque. Car il n'y a pas de limite à la survie. Lorsque vous vieillissez, la survie ne signifie pas grand-chose.

Dr. Anton Titov, MD: Vous savez, si vous mourrez à 80 - 85 - 90 - 95 ans. Bien sûr, c'est différent. Mais il n'y a pas de différence. Alors la qualité de vie est très importante. L'avis médical spécialisé est important.

Dr. Pascal Leprince, MD: Nous espérons obtenir de meilleurs médicaments pour l'insuffisance cardiaque avancée. Nous pouvons permettre aux patients âgés de terminer leur vie avec une meilleure qualité de vie. C'est l'objectif du traitement médical pour la population âgée de patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée. L'avis médical spécialisé est important. C'est l'avenir de l'insuffisance cardiaque et de la transplantation cardiaque.