Optimisation du traitement du cancer du rectum : quand la radiothérapie s’impose

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• Historique du traitement du cancer du rectum
• Impact de la radiothérapie sur la récidive
• Rôle de la chirurgie par excision totale du mésorectum
• Approche thérapeutique moderne
• Identification des candidats à la radiothérapie
• Risques de complications de la radiothérapie
• Importance du choix thérapeutique

Historique du traitement du cancer du rectum

Le Dr Torbjorn Holm offre un éclairage essentiel sur l’évolution de la prise en charge du cancer du rectum. Il rappelle qu’avant le milieu des années 1990, les résultats thérapeutiques étaient médiocres à l’échelle mondiale. Le risque de récidive locale — réapparition de la tumeur dans le pelvis après chirurgie — était alarmant, atteignant 25 à 30 %, même lorsque les chirurgiens estimaient avoir réalisé une exérèse complète.

Ce taux d’échec élevé a motivé le lancement d’essais cliniques à Stockholm dans les années 1980. L’objectif était d’améliorer ces résultats décevants et de réduire la récidive du cancer rectal grâce à de nouvelles stratégies, dont la radiothérapie.

Impact de la radiothérapie sur la récidive

Les essais suédois sur le cancer rectal ont marqué une avancée majeure en oncologie. Le Dr Torbjorn Holm explique que ces études randomisaient les patients entre une chirurgie seule et une radiothérapie préopératoire suivie de chirurgie.

Les résultats ont été transformateurs. L’administration d’une radiothérapie avant l’intervention chirurgicale a réduit de moitié le risque de récidive locale, faisant passer le taux d’environ 25 % à près de 12 %. Cela a démontré l’efficacité de la radiothérapie néoadjuvante dans le cancer du rectum.

Rôle de la chirurgie par excision totale du mésorectum

Une avancée chirurgicale ultérieure a révolutionné la prise en charge. Le Dr Torbjorn Holm souligne l’apport du professeur Bill Heald, pionnier de la technique d’excision totale du mésorectum (ETM).

Cette méthode chirurgicale méticuleuse consiste à retirer intégralement le mésorectum, le tissu graisseux entourant le rectum qui contient les ganglions lymphatiques. La combinaison de l’ETM avec la radiothérapie a donné des résultats encore plus spectaculaires, réduisant les taux de récidive locale à moins de 5 %.

Approche thérapeutique moderne

Le paradigme actuel du traitement du cancer du rectum a considérablement évolué. Le Dr Torbjorn Holm décrit une approche plus nuancée. On est passé de l’idée que tous les patients devaient recevoir une radiothérapie à la reconnaissance que la chirurgie de qualité est la pierre angulaire du traitement.

Pour les tumeurs précoces et superficielles, faciles à réséquer, la chirurgie seule suffit souvent. Ce changement évite une exposition inutile aux radiations et à leurs toxicités pour les patients pouvant être guéris par la seule intervention chirurgicale.

Identification des candidats à la radiothérapie

La radiothérapie reste essentielle pour un sous-groupe spécifique de patients. Le Dr Torbjorn Holm précise qu’elle est indiquée dans les cancers du rectum localement avancés.

Cela inclut les tumeurs envahissant le fascia mésorectal ou les cas avec plusieurs ganglions lymphatiques atteints. Pour ces patients, la radiothérapie préopératoire est souvent associée à la chimiothérapie (radiochimiothérapie) pour réduire la taille tumorale avant la résection chirurgicale, améliorant ainsi les chances de succès.

Risques de complications de la radiothérapie

La puissance de la radiothérapie s’accompagne d’un coût non négligeable. Le Dr Torbjorn Holm souligne qu’elle peut entraîner des complications précoces et tardives.

Les effets secondaires à court terme incluent irritation cutanée, fatigue et diarrhée. Les complications à long terme sont plus graves : dysfonctions intestinales et vésicales chroniques, troubles sexuels, voire cancers secondaires. C’est pourquoi éviter les traitements superflus est un principe fondamental.

Importance du choix thérapeutique

Choisir le traitement adapté à chaque patient est primordial. Le Dr Torbjorn Holm conclut sur un principe directeur : la radiothérapie est un outil puissant pour les cas avancés, mais si on peut s’en passer, il ne faut pas y recourir.

Cela souligne l’importance d’un diagnostic et d’un staging initiaux précis. Un deuxième avis médical peut s’avérer précieux pour confirmer le stade du cancer et s’assurer que le plan de traitement — qu’il implique une chirurgie seule ou une thérapie multimodale avec radiochimiothérapie — est la meilleure option pour le patient.

Transcript intégral

Dr Anton Titov : Quand la radiothérapie aide-t-elle les patients atteints d’un cancer du rectum ? Quand est-elle superflue ? La radiothérapie induit-elle uniquement de la toxicité ? Comment devrait-elle être utilisée à bon escient dans le cancer du rectum ?

Dr Torbjorn Holm : Là encore, il faut se souvenir de notre histoire. Le traitement du cancer du rectum n’était pas satisfaisant en Suède et à l’international jusqu’au milieu ou à la fin des années 1990. Nous devons nous rappeler que le risque de récidive locale du cancer du rectum avoisinait 25 à 30 %, même lorsque les chirurgiens spécialisés pensaient avoir réalisé une exérèse radicale. La récidive locale signifie que le cancer réapparaît dans le pelvis après l’opération.

Le risque de récidive était très élevé. Dans les années 1980, nous avons lancé un essai clinique à Stockholm pour apprendre comment améliorer les taux de récidive du cancer rectal. Nous avons initié des essais de radiothérapie, puis les essais suédois sur le cancer rectal. Nous avons randomisé les patients entre une chirurgie directe et une radiothérapie suivie d’une intervention chirurgicale.

Nous avons mené ces essais parce que les résultats de la chirurgie étaient si médiocres. Nous avons pu montrer que l’administration d’une radiothérapie avant la chirurgie réduisait de moitié le risque de récidive locale. Ainsi, le risque est passé d’environ 25 % à peut-être 12 % après radiothérapie préopératoire.

Mais ensuite, le professeur Bill Heald nous a enseigné la technique de l’excision totale du mésorectum (ETM). Nous avons alors montré que combiner radiothérapie et ETM réduisait les taux de récidive locale à moins de 5 %. Nous avons donc réévalué nos options thérapeutiques.

Nous pensons désormais que la chirurgie est l’élément clé du traitement du cancer colorectal. Parfois, une bonne chirurgie rend la radiothérapie inutile. C’est particulièrement vrai pour les cancers du rectum détectés précocement. Ainsi, le pendule est revenu.

Auparavant, nous pensions que tous les patients devaient recevoir une radiothérapie avant l’opération. Aujourd’hui, nous réalisons qu’avec une bonne chirurgie, il n’est pas nécessaire de l’administrer systématiquement. Elle reste indiquée pour certains patients atteints d’un cancer localement avancé.

Actuellement, la pratique est la suivante. Face à un cancer plus avancé, envahissant le fascia mésorectal, ou avec plusieurs ganglions lymphatiques atteints, il faut administrer une radiothérapie. Souvent, on combine radiothérapie et chimiothérapie, puis on procède à la chirurgie.

Pour les tumeurs rectales superficielles et faciles à réséquer, le chirurgien oncologue n’a pas besoin d’administrer de radiothérapie, car celle-ci peut aussi entraîner de nombreuses complications.

Dr Anton Titov : Les complications de la radiothérapie pour cancer du rectum peuvent être précoces ou tardives.

Dr Torbjorn Holm : La radiothérapie est un outil puissant pour les cas avancés. Mais si on peut s’en passer, il ne faut pas l’utiliser, car elle peut provoquer des complications à court et long terme chez les patients.