Chimiothérapie néoadjuvante versus adjuvante dans le traitement du cancer du sein

Aller à la section

• Pronostics de survie sous traitement néoadjuvant et adjuvant
• Avantages de la chimiothérapie néoadjuvante
• Signification de la réponse pathologique complète (pCR)
• Potentiel de l’hormonothérapie néoadjuvante
• Éviter le surtraitement chez les patientes âgées
• Vers une approche thérapeutique personnalisée
• Transcript intégral

Pronostics de survie sous traitement néoadjuvant et adjuvant

Le Dr Marc Lippman souligne que les essais cliniques randomisés ne montrent pas de différence significative de survie entre la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante dans le cancer du sein. La chimiothérapie néoadjuvante est administrée avant la chirurgie, tandis que l’adjuvante suit l’intervention. Selon lui, le choix entre ces deux stratégies n’influence pas de manière significative les taux de survie globale. Cette équivalence offre aux oncologues une marge de manœuvre dans la planification thérapeutique, qui repose souvent sur d’autres facteurs cliniques au-delà des seules statistiques de survie.

Avantages de la chimiothérapie néoadjuvante

Le Dr Marc Lippman met en avant plusieurs atouts majeurs de la chimiothérapie néoadjuvante. Cette approche permet de réduire le volume tumoral, rendant ainsi possible une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie chez les patientes présentant des tumeurs volumineuses. La majorité des patientes répondent favorablement à ce traitement, avec une réduction tumorale avant l’opération. D’un point de vue recherche, il souligne l’intérêt de disposer d’échantillons tissulaires avant et après traitement, offrant une observation directe des effets thérapeutiques et accélérant le développement de nouvelles approches.

Signification de la réponse pathologique complète (pCR)

La réponse pathologique complète (pCR) constitue une étape déterminante dans le traitement du cancer du sein. Le Dr Marc Lippman la décrit comme la disparition totale des cellules cancéreuses après un traitement néoadjuvant. Bien que sa fréquence varie selon les sous-types tumoraux, la pCR est un indicateur robuste de la survie à long terme. Les patientes qui l’obtiennent n’ont généralement pas besoin de traitement systémique complémentaire après la chirurgie, ce qui simplifie leur prise en charge et améliore leur pronostic.

Potentiel de l’hormonothérapie néoadjuvante

Le Dr Marc Lippman évoque le rôle émergent de l’hormonothérapie néoadjuvante. Si les réponses complètes sont moins fréquentes qu’avec la chimiothérapie, cela pourrait s’expliquer par une durée de traitement insuffisante plutôt que par une inefficacité. Des essais cliniques explorent actuellement des protocoles prolongés sur six à huit mois. Le Dr Lippman attend ces résultats avec un vif intérêt, estimant que des durées plus longues pourraient significativement améliorer les taux de réponse dans les cancers hormonosensibles.

Éviter le surtraitement chez les patientes âgées

Le Dr Marc Lippman aborde la question du surtraitement, particulièrement chez les patientes âgées. Il cite une étude britannique portant sur des femmes de plus de 80 ans atteintes d’un cancer du sein RH-positif, traitées uniquement par tamoxifène, sans chirurgie ni radiothérapie. La majorité sont décédées de causes autres que le cancer, démontrant que l’hormonothérapie seule suffisait à contrôler la maladie. Il préconise cette approche conservative pour les patientes fragiles, soulignant la facilité de surveillance par examen clinique ou imagerie simple.

Vers une approche thérapeutique personnalisée

Le Dr Marc Lippman remet en question les paradigmes conventionnels et plaide pour une prise en charge plus individualisée. Il partage des enseignements tirés des premières recherches sur le traitement néoadjuvant au National Cancer Institute, où l’objectif était d’administrer le traitement jusqu’à la réponse optimale, sans durée prédéfinie. Le nombre médian de cycles nécessaires était de cinq, mais de nombreuses patientes en requéraient 7 à 10. Il en conclut que l’approche idéale pourrait reposer sur l’adaptation de la durée du traitement à la réponse de chaque patiente, plutôt que sur des protocoles standardisés.

Transcript intégral

Dr Anton Titov : Comment choisir entre chimiothérapie et hormonothérapie néoadjuvantes ou adjuvantes dans le cancer du sein ? Les protocoles sont-ils identiques ?

On peut opter pour un traitement néoadjuvant – chimiothérapie ou hormonothérapie – ou pour un traitement adjuvant. Les deux sont possibles. Les essais randomisés montrent qu’il n’y a pas de différence de survie entre les deux approches. Le moment d’administration n’a donc pas d’impact majeur sur la survie.

Dr Marc Lippman : Mais le traitement néoadjuvant présente plusieurs avantages. Il permet de réduire le stade tumoral, évitant ainsi une mastectomie chez certaines patientes. Presque toutes répondent à la chimiothérapie néoadjuvante, et la majorité à l’hormonothérapie néoadjuvante, avec une régression tumorale. Cela permet aussi d’évaluer l’efficacité du traitement avant la chirurgie. D’un point de vue recherche, c’est passionnant : on dispose d’une biopsie initiale et de tissu post-traitement, ce qui permet d’étudier les effets thérapeutiques et de développer de nouvelles options.

Il y a aussi la réponse pathologique complète. Selon le sous-type, certaines patientes voient toutes leurs cellules cancéreuses disparaître après un traitement néoadjuvant. C’est extraordinaire. La pCR est un excellent prédicteur de survie, et celles qui l’obtiennent n’ont généralement pas besoin de traitement supplémentaire après la chirurgie. Le néoadjuvant est donc très utile pour guider la thérapie.

Cela dit, il n’y a pas actuellement de bénéfice de survie à administrer le traitement avant ou après la chirurgie. L’hormonothérapie néoadjuvante donne moins de réponses complètes, probablement parce que la durée est insuffisante. De nouveaux essais testent des traitements prolongés sur six à huit mois. J’attends ces résultats avec impatience.

Enfin, aux États-Unis, nous surtraitons souvent. Prenez les patientes âgées de 80 ans, fragiles. Certains médecins proposent mastectomie, radiothérapie… Pourtant, une belle étude anglaise sur des femmes de plus de 80 ans avec un cancer RH-positif a montré que le tamoxifène seul – sans chirurgie ni radiothérapie – suffisait. La majorité sont mortes d’autre chose. Le tamoxifène contrôlait leur cancer jusqu’à ce qu’un autre problème survienne.

Je milite contre le surtraitement des patientes âgées fragiles. C’est un peu la mère des études néoadjuvantes : on administre le traitement first-line, et on ne s’arrête pas. L’hormonothérapie néoadjuvante peut être très efficace. De plus, surveiller l’évolution est simple : une palpation ou une imagerie suffit. Il n’y a pas d’urgence.

Le traitement néoadjuvant pourrait être très attractif pour ces patientes, mais il est peu pratiqué ici. Les Anglais ont montré la voie. Personne ne l’a vraiment testé chez nous.

Il y a quelques années – je ne veux pas dire combien – nous avons développé le traitement néoadjuvant au National Cancer Institute. Nous ne savions pas comment faire. Nous avons donc administré le traitement jusqu’à la meilleure réponse, cycle après cycle. Tant que la tumeur régressait, pourquoi s’arrêter ?

Curieusement, bien que les protocoles standard fassent 4 à 6 cycles, la médiane pour la meilleure réponse était de 5 cycles dans notre expérience. Beaucoup de femmes ont nécessité 7 à 10 cycles. C’était très instructif.

Je ne pense pas que la meilleure façon de faire du néoadjuvant ait été pleinement définie. Peut-être faut-il adapter la durée à la réponse de la patiente, plutôt que de suivre un protocole standardisé et rigide.