Approches chirurgicales combinées pour le traitement des anévrismes cérébraux complexes

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• Cas d'anévrisme complexe chez un adolescent
• Symptômes et tableau clinique de l'anévrisme
• Pontage chirurgical ouvert pour anévrisme de l'ACM
• Traitement endovasculaire et embolisation par coils
• Deuxième chirurgie pour reconstruction de l'anévrisme de l'ACA
• Facteurs dans la décision thérapeutique
• Avantages d'une approche chirurgicale multimodale
• Transcription intégrale

Cas d'anévrisme complexe chez un adolescent

Le Dr Peng Chen, MD, présente le cas d’un patient de 16 ans qui s’est présenté le jour de son anniversaire avec une céphalée sévère. Ce jeune homme présentait une structure cérébrovasculaire congénitale complexe associée à des troubles du tissu conjonctif, ayant conduit au développement de deux anévrismes disséquants géants. Ce cas illustre le type de prise en charge complexe et exigeante réalisée dans un grand centre neurochirurgical, où près de la moitié des interventions concernent ce type de pathologies.

Symptômes et tableau clinique de l'anévrisme

Les symptômes, apparus la veille de Noël, étaient directement liés à la croissance rapide de l’un des anévrismes. Le Dr Peng Chen, MD, a identifié deux anévrismes situés dans des zones critiques : l’un sur l’artère cérébrale moyenne (ACM) gauche et l’autre sur l’artère communicante antérieure (ACA). L’anévrisme de l’ACM était particulièrement volumineux, mesurant environ 7 centimètres, une taille qui signe une condition à haut risque engageant le pronostic vital et nécessitant une intervention experte immédiate.

Pontage chirurgical ouvert pour anévrisme de l'ACM

Pour l’anévrisme disséquant géant de 7 cm de l’ACM, le traitement endovasculaire n’était pas envisageable, car la paroi vasculaire était entièrement compromise. Le Dr Peng Chen, MD, explique que la seule solution consistait à réaliser un pontage chirurgical, en l’occurrence une anastomose de pontage. Cette technique de microchirurgie ouverte permet de rediriger le flux sanguin vers l’hémisphère gauche du cerveau en connectant une artère donneuse à une artère receveuse, créant ainsi une nouvelle voie contournant le segment lésé.

Traitement endovasculaire et embolisation par coils

Après la réussite du pontage, la phase suivante du traitement a fait appel à des techniques endovasculaires. Une fois le flux sanguin sécurisé, l’anévrisme géant a été exclu. Le Dr Peng Chen, MD, précise que cette exclusion a été réalisée par voie endovasculaire, une méthode qui consiste à guider des cathéters jusqu’au site de l’anévrisme pour y déployer des coils (embolisation par coils) ou d’autres dispositifs afin d’occlure la lésion et prévenir sa rupture.

Deuxième chirurgie pour reconstruction de l'anévrisme de l'ACA

Après un rétablissement satisfaisant suite aux premières interventions, incluant même un séjour au ski, le patient est revenu quelques mois plus tard pour le traitement du deuxième anévrisme. Le Dr Chen a réalisé une nouvelle chirurgie ouverte afin de reconstruire l’anévrisme de l’artère communicante antérieure (ACA). Cette approche étagée a permis de traiter efficacement et en toute sécurité les deux lésions vasculaires complexes, aboutissant à une issue favorable pour ce jeune patient.

Facteurs dans la décision thérapeutique

Le choix entre chirurgie ouverte, techniques endovasculaires ou une combinaison des deux repose sur une analyse minutieuse de la structure et de la localisation de chaque anévrisme. Comme le souligne le Dr Peng Chen, MD, le plan de traitement est personnalisé pour offrir au patient le meilleur résultat à long terme avec le risque chirurgical le plus faible. Les facteurs déterminants incluent la taille de l’anévrisme, son caractère disséquant ou sacciforme, sa proximité avec des branches artérielles critiques, ainsi que l’état de santé général et l’anatomie du patient.

Avantages d'une approche chirurgicale multimodale

L’association du clipping microchirurgical ouvert et de l’embolisation par coils ou de la pose de stent endovasculaire constitue une boîte à outils précieuse pour les neurochirurgiens. Le Dr Chen conclut que cette stratégie multimodale permet de traiter plusieurs anévrismes situés dans différentes régions du cerveau de la manière la plus sûre. Cette approche sur mesure, qui prend en compte les résultats à long terme, les risques procéduraux et les préférences du patient, est essentielle pour obtenir d’excellents résultats sans complications en chirurgie cérébrovasculaire complexe.

Transcription intégrale

Dr Anton Titov, MD : L’année dernière, vous avez réalisé environ 700 interventions chirurgicales. Y a-t-il un cas particulier qui illustre bien la combinaison de vos compétences en chirurgie endovasculaire et ouverte du cerveau que vous mettez en œuvre ici à Houston ?

Dr Peng Chen, MD : Notre établissement est très actif, probablement le plus actif du Texas. Nous sommes effectivement très occupés, même si tous les cas de neurochirurgie que nous traitons ne sont pas extrêmement complexes. Environ la moitié d’entre eux le sont cependant, et combinent souvent chirurgie ouverte et traitement endovasculaire.

Certains cas bénéficient réellement de cette approche combinée. Je me souviens par exemple d’un adolescent opéré il y a environ quatre ans. C’était le jour de ses 16 ans. Oui, le jour de son anniversaire, la veille de Noël, il a présenté une céphalée intense. Il s’est avéré qu’il avait une structure cérébrovasculaire très complexe.

Il était né avec certains problèmes congénitaux, notamment des troubles du tissu conjonctif. Il présentait deux anévrismes disséquants géants : l’un sur l’artère cérébrale moyenne gauche, l’autre sur l’artère communicante antérieure. Deux anévrismes géants, de configurations différentes.

Les symptômes à son admission étaient dus à la croissance rapide de l’anévrisme, surtout du côté gauche. L’anévrisme disséquant de l’artère cérébrale moyenne était volumineux — environ 7 centimètres, ce qui est considérable dans le cerveau. Pour celui-ci, le traitement endovasculaire n’était pas une option, car le vaisseau entier était fragilisé.

La seule solution était de réaliser un pontage, une anastomose de pontage, pour rétablir la circulation vers l’hémisphère gauche — ce que nous avons fait. Ensuite, nous avons exclu l’anévrisme par technique endovasculaire.

Il a bien récupéré. Il est même parti skier, puis est revenu quelques mois plus tard après sa convalescence pour une nouvelle intervention. Nous avons alors reconstruit avec succès l’anévrisme de l’ACA par chirurgie ouverte. ACA désigne l’artère communicante antérieure.

Voilà un exemple parmi d’autres. J’ai traité des patients présentant de multiples anévrismes cérébraux dans différentes zones, et l’anatomie détermine si une approche chirurgicale ouverte est plus adaptée, ou quel est le niveau de risque du traitement.

Certains patients avec de multiples anévrismes bénéficient davantage des techniques endovasculaires, comme l’embolisation par coils ou la pose de stent. Pour d’autres, nous optons pour la chirurgie et le clipping. La combinaison des méthodes permet d’obtenir d’excellents résultats sans complication.

Ce type de prise en charge, nous le pratiquons fréquemment. Nous évaluons chaque patient de manière individualisée et proposons la meilleure option en fonction du bénéfice à long terme, du risque chirurgical et des souhaits du patient.