Approches combinées endovasculaires et chirurgicales ouvertes pour les troubles vasculaires cérébraux

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• Évolution du traitement des anévrismes cérébraux
• Résultats supérieurs chez les patients graves avec la thérapie combinée
• Applications pour les malformations artérioveineuses et les maladies occlusives
• Options thérapeutiques pour la sténose carotidienne
• Résultats de l'essai CREST sur la pose de stent versus la chirurgie
• Planification personnalisée du traitement pour de meilleurs résultats
• Transcription intégrale

Évolution du traitement des anévrismes cérébraux

Le Dr Peng Chen, MD, décrit les anévrismes cérébraux comme une pathologie cérébrovasculaire critique, dont la rupture entraîne un taux de mortalité élevé. Pendant des décennies, le clipping microchirurgical ouvert était le seul traitement disponible. Cependant, comme l’explique le Dr Chen, les vingt dernières années ont vu émerger l’embolisation par coils endovasculaire, une technique mini-invasive réalisée par cathétérisme. Des essais cliniques majeurs en Europe et aux États-Unis ont montré que, pour certains patients, le traitement endovasculaire permet une meilleure récupération dans les premières années suivant la rupture, comparé à la chirurgie ouverte seule.

Résultats supérieurs chez les patients graves avec la thérapie combinée

Les bénéfices sont particulièrement marqués chez les patients de haut grade, dont l’état neurologique est très altéré après une rupture d’anévrisme. Le Dr Peng Chen, MD, présente les résultats d’une étude prospective menée dans son établissement sur une cohorte de patients atteints d’anévrisme. Ces données, récemment présentées au congrès annuel du Congrès des neurochirurgiens, montrent qu’une stratégie combinant approches endovasculaires et chirurgicales ouvertes—en privilégiant les méthodes endovasculaires—donne de meilleurs résultats pour ces patients critiques que le protocole traditionnel dominé par la chirurgie ouverte.

Applications pour les malformations artérioveineuses et les maladies occlusives

Au-delà des anévrismes, le Dr Peng Chen, MD, souligne deux autres pathologies majeures pouvant bénéficier d’une approche combinée. Les malformations artérioveineuses (MAV) impliquent une connexion anormale à haut débit entre artères et veines, créant un court-circuit. La maladie occlusive carotidienne, ou sténose, est une cause importante d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Pour les MAV complexes et les sténoses carotidiennes symptomatiques, une stratégie multimodale associant techniques endovasculaires et ouvertes permet souvent d’obtenir un résultat plus complet et plus sûr que chaque méthode utilisée isolément.

Options thérapeutiques pour la sténose carotidienne

La prise en charge de la sténose carotidienne illustre bien l’évolution des traitements cérébrovasculaires. Le Dr Peng Chen, MD, rappelle que des données solides de Classe Un, issues d’essais des années 1980 et 1990, ont confirmé les bénéfices de l’endartériectomie carotidienne par chirurgie ouverte pour prévenir les AVC. Cette intervention consiste à retirer chirurgicalement la plaque d’athérome de l’artère carotide. Parallèlement, la pose de stent carotidien par voie endovasculaire, qui utilise un ballonnet et un stent pour dilater l’artère rétrécie de l’intérieur, a gagné en popularité au cours de la dernière décennie, offrant une alternative moins invasive.

Résultats de l'essai CREST sur la pose de stent versus la chirurgie

La question de l’équivalence entre pose de stent et chirurgie a été tranchée par l’essai pivot CREST. Comme l’explique le Dr Peng Chen, MD, cet essai clinique randomisé a comparé directement la chirurgie ouverte à l’angioplastie par ballonnet et pose de stent endovasculaire. Les résultats n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes. Cette avancée signifie que les médecins disposent désormais de deux options validées pour traiter la sténose carotidienne, chacune avec son propre profil de risques et complications potentielles.

Planification personnalisée du traitement pour de meilleurs résultats

L’atout majeur de disposer de plusieurs modalités thérapeutiques est la possibilité de personnaliser les soins. Le Dr Peng Chen, MD, souligne qu’en évaluant chaque patient individuellement—en tenant compte de son anatomie, son âge et ses comorbidités—les neurochirurgiens peuvent choisir la modalité optimale : ouverte, endovasculaire, ou une combinaison des deux. Cette planification soigneuse et centrée sur le patient permet de minimiser les risques procéduraux pour des pathologies comme la sténose carotidienne, optimisant ainsi les résultats et maximisant le bénéfice pour le patient.

Transcription intégrale

Dr. Anton Titov, MD: Quels sont quelques exemples de problèmes vasculaires cérébraux qui se prêtent le mieux à une combinaison d'approche endovasculaire et de chirurgie ouverte ?

Dr. Peng Chen, MD: La chirurgie cérébrovasculaire inclut les anévrismes cérébraux, qui font partie des pathologies méconnues du grand public. Lorsqu'un anévrisme cérébral se rompt, la mortalité est souvent élevée.

La seconde pathologie est la malformation artérioveineuse, où l'artère et la veine présentent une connexion anormale avec un shunt créant un court-circuit. Il y a aussi ce qu'on appelle la maladie occlusive, à savoir la sténose carotidienne, reconnue comme une cause d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Pour toutes ces pathologies, une combinaison de traitements endovasculaires et de neurochirurgie ouverte s'avère bénéfique. Par exemple, pour les anévrismes cérébraux, la chirurgie ouverte était traditionnellement la seule option. Au cours des vingt dernières années environ, l'embolisation par coils s'est développée : nous utilisons un cathéter pour traiter ces patients.

Des essais européens et nord-américains suggèrent que certains patients ayant subi une rupture d'anévrisme cérébral récupèrent mieux avec un traitement endovasculaire qu'avec la chirurgie ouverte durant les premières années. Dans notre établissement, nous avons suivi prospectivement une cohorte de patients atteints d'anévrisme cérébral ces dernières années.

Nous observons que pour les patients de haut grade—ceux dont l'état neurologique est très altéré à l'admission suite à une rupture—un traitement combinant techniques endovasculaires et chirurgie ouverte, en privilégiant l'endovasculaire, donne de meilleurs résultats que le protocole traditionnel dominé par la neurochirurgie ouverte. Nous avons présenté ces données récemment ; elles viennent d'être exposées au congrès annuel du Congrès des neurochirurgiens.

Par ailleurs, concernant la maladie carotidienne, des essais cliniques des années 1980 et 1990 ont montré le bénéfice majeur de l'endartériectomie carotidienne par chirurgie ouverte pour prévenir les AVC. Il s'agit d'un bénéfice très net, fondé sur des données de Classe Un.

Cependant, au cours des 10 à 15 dernières années, la procédure endovasculaire avec angioplastie par ballonnet et pose de stent pour la maladie carotidienne est devenue plus populaire, ici et en Europe. Pendant un temps, nous ignorions si la technique endovasculaire était aussi efficace que la chirurgie.

Un essai récent, appelé CREST, a randomisé des patients entre chirurgie ouverte et angioplastie avec pose de stent endovasculaire. Il a montré qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative.

L'importance de ce résultat est que nous avons désormais plus d'options pour les patients atteints de cette pathologie : chirurgie ouverte ou voie endovasculaire. Chacune présente des risques et complications potentiels différents.

Si nous nous concentrons sur chaque patient individuellement et choisissons la modalité la mieux adaptée, nous pouvons mieux maîtriser le risque global du traitement de la maladie carotidienne. Ainsi, nous réduisons les risques procéduraux potentiels.

Et c'est le patient qui en bénéficie au final !