Comprendre les lésions osseuses fortuites : guide du patient sur le système de classification Bone-RADS

Table des matières

• Introduction : pourquoi ces recommandations sont importantes
• Champ d'application de ces recommandations
• Comment sont classées les lésions osseuses
• Les quatre catégories de prise en charge (Bone-RADS)
• Évaluation des lésions osseuses détectées par scanner
• Évaluation des lésions osseuses détectées par IRM
• Facteurs cliniques importants
• Ce que ces recommandations ne peuvent déterminer
• Conseils aux patients et prochaines étapes
• Informations sur la source

Introduction : pourquoi ces recommandations sont importantes

Les lésions osseuses solitaires fortuites sont souvent découvertes lors de scanners ou d’IRM réalisés pour d’autres motifs médicaux. Bien que fréquentes, ces découvertes manquaient jusqu’à présent de recommandations claires et cohérentes pour leur prise en charge. La Société de radiologie ostéoarticulaire a réuni une équipe de 12 spécialistes en imagerie osseuse et un chirurgien oncologue orthopédique pour élaborer des algorithmes de prise en charge fondés sur des preuves.

Ces experts ont analysé la littérature médicale et combiné leur expérience pour créer le Bone Reporting and Data System (Bone-RADS). Ce système offre aux radiologues, notamment non spécialisés en pathologie osseuse, des conduites claires pour décider si une lésion peut être ignorée, nécessite des examens complémentaires, une surveillance ou justifie une biopsie et une orientation spécialisée. Les recommandations ont été largement révisées après consultation de la communauté radiologique avant publication.

L’objectif principal est de proposer une prise en charge cohérente et fondée sur des preuves pour ces découvertes fortuites, tout en limitant l’anxiété des patients, les examens superflus et les gestes invasifs inutiles. Le système vise à identifier correctement les lésions bénignes ne nécessitant aucune action, évitant ainsi un suivi inutile.

Champ d’application de ces recommandations

Ces recommandations concernent spécifiquement les lésions osseuses solitaires découvertes fortuitement chez l’adulte lors de scanners ou d’IRM. Le comité s’est concentré sur les lésions uniques, car les lésions multiples évoquent souvent un cancer métastatique ou des affections systémiques nécessitant généralement une biopsie et une prise en charge en oncologie, indépendamment de leur aspect radiologique. Les recommandations ne s’appliquent pas aux enfants, qui présentent des types de lésions et des aspects de moelle osseuse particuliers.

Les algorithmes concernent les lésions sans lien avec le motif de l’examen. Par exemple, une lésion osseuse découverte lors d’une IRM de l’épaule pour une douleur de la coiffe des rotateurs est considérée comme fortuite si elle ne cause pas les symptômes. Les recommandations aident à déterminer si cette lésion requiert une attention ou peut être ignorée.

Il est important de noter que ces recommandations fournissent un cadre d’évaluation mais ne remplacent pas le jugement clinique expert ni ne tiennent compte des situations individuelles. Elles standardisent l’approche de ces découvertes courantes mais n’abordent pas les décisions thérapeutiques avancées (chirurgie, radiothérapie, etc.), qui restent hors de leur champ.

Comment sont classées les lésions osseuses

La classification des lésions osseuses diffère selon qu’elles sont détectées par scanner ou par IRM. Au scanner, les lésions sont catégorisées par leur densité comparée à l’os normal ; en IRM, la classification repose sur les caractéristiques du signal observées sur les différentes séquences.

Sur les scanners, les lésions sont classées comme lacunaires (plus sombres que l’os normal), scléreuses (plus denses) ou de densité mixte (combinaison de zones claires et sombres). Les lésions lacunaires présentent une atténuation inférieure à l’os trabéculaire normal sur plus de 90 % de leur volume, généralement entre 0 et 200 unités Hounsfield (UH). Les lésions graisseuses contenant de la graisse macroscopique mesurent entre -120 et -30 UH.

Les lésions scléreuses ont une densité plus élevée que l’os environnant, tandis que les lésions de densité mixte associent des composantes scléreuses et lacunaires. Les lésions scléreuses courantes incluent les îlots osseux (énostoses) et les métastases ostéoblastiques ; les lésions de densité mixte regroupent souvent des lésions fibro-osseuses bénignes, des tumeurs cartilagineuses, de l’ostéonécrose ou des kystes articulaires dégénératifs.

En IRM, les lésions sont d’abord classées selon leur apparence sur les séquences pondérées T1 : hyperintenses (plus brillantes que le muscle) ou isointenses/hypointenses (même brillance ou plus sombres). Les lésions T1 hyperintenses peuvent contenir de la graisse (hémangiomes, moelle rouge), tandis que la plupart des tumeurs et métastases sont isointenses/hypointenses. Ces dernières sont ensuite caractérisées sur les séquences T2 : hypointenses (sombres), d’intensité intermédiaire ou hyperintenses (très brillantes, similaires au liquide).

Les quatre catégories de prise en charge (Bone-RADS)

Le système Bone-RADS propose quatre recommandations claires de prise en charge pour les lésions osseuses fortuites :

Bone-RADS 1 : Négliger – La lésion est clairement bénigne et ne nécessite aucun bilan complémentaire, surveillance ou traitement. Exemples : îlots osseux, fibromes non ossifiants, dépôts typiques de moelle rouge. Ces lésions présentent des caractéristiques permettant une identification fiable.

Bone-RADS 2 : Réaliser une imagerie par une autre modalité – L’imagerie actuelle ne caractérise pas suffisamment la lésion ; une technique différente est nécessaire. Cela peut impliquer une IRM si la lésion a été découverte au scanner, ou inversement, voire des examens spécialisés (TEP, scintigraphie) pour une évaluation plus poussée.

Bone-RADS 3 : Réaliser une imagerie de suivi – La lésion est indéterminée mais sans caractère inquiétant. La recommandation est de répéter le même examen à intervalles spécifiques : généralement à 6 mois, 12 mois et 24 mois après la découverte, pour une surveillance totale de 2 ans.

Bone-RADS 4 : Biopsie et/ou orientation oncologique – La lésion présente des caractéristiques suspectes évoquant une possible malignité ou un besoin de traitement. Cette catégorie déclenche une action immédiate, généralement une orientation vers un oncologue orthopédique qui décidera de la nécessité d’une biopsie ou d’une prise en chirurgicale.

Évaluation des lésions osseuses détectées par scanner

L’évaluation varie selon que la lésion est lacunaire ou scléreuse/de densité mixte. Pour toutes, la première étape est de rechercher des caractéristiques inquiétantes justifiant une classification Bone-RADS 4.

Les caractéristiques inquiétantes incluent : une douleur attribuable à la lésion, une atteinte corticale (destruction, érosion, expansion), une extension aux tissus mous, une fracture pathologique ou une réaction périostée agressive. Toute présence de ces éléments classe automatiquement la lésion en Bone-RADS 4, nécessitant une biopsie et/ou une orientation en oncologie.

Pour les lésions lacunaires sans caractère inquiétant, on vérifie si le patient a des antécédents de cancer à potentiel métastatique osseux (rein, prostate, sein, poumon, thyroïde). Si oui, la lésion est classée Bone-RADS 2 (imagerie différente) ou 3 (suivi) pour écarter une métastase.

En l’absence d’antécédents, le radiologue recherche la présence de graisse (moins de -30 UH), signe de lésions bénignes (lipome intraosseux, hémangiome, moelle rouge – Bone-RADS 1). Il vérifie également si la lésion correspond à l’une de cinq entités bénignes typiques : dysplasie fibreuse, fibrome non ossifiant, enchondrome, kyste sous-chondral, hémangiome. Une correspondance parfaite classe la lésion en Bone-RADS 1.

Les lésions ne correspondant pas à ces catégories bénignes mais sans caractère inquiétant peuvent évoquer diverses affections (kystes anévrismaux, myélome, métastases, etc.) et sont généralement classées Bone-RADS 4, bien que certains cas indéterminés puissent relever des catégories 2 ou 3.

L’évaluation des lésions scléreuses/de densité mixte suit une démarche similaire, débutant par la recherche de caractéristiques inquiétantes (Bone-RADS 4 si présentes). Sinon, on considère les antécédents de cancer et les aspects évocateurs de lésions bénignes (îlots osseux, fibromes en voie de guérison, infarctus osseux, maladie de Paget).

Évaluation des lésions osseuses détectées par IRM

L’évaluation en IRM commence par l’analyse de l’apparence de la lésion sur les séquences pondérées T1. Si ces séquences ne sont pas disponibles, un complément d’imagerie incluant des T1 est recommandé, car cette information est essentielle.

Les lésions T1 hyperintenses (plus brillantes que le muscle) sont évaluées pour leur contenu graisseux à l’aide de l’imagerie de déplacement chimique. Les lésions contenant de la graisse sont typiquement bénignes (Bone-RADS 1) : lipomes intraosseux, hémangiomes, dépôts de moelle rouge. Les lésions sans graisse mais aux caractéristiques bénignes typiques peuvent aussi être classées Bone-RADS 1.

Les lésions T1 isointenses ou hypointenses (même brillance ou plus sombres que le muscle) nécessitent une évaluation sur les séquences T2. Les lésions T2 hypointenses (sombres) peuvent correspondre à des îlots osseux ou des métastases ostéoblastiques ; les T2 hyperintenses (très brillantes, liquidiennes) évoquent des enchondromes ou des kystes osseux simples.

L’imagerie après injection de produit de contraste aide à distinguer les lésions kystiques (sans rehaussement) des tumeurs solides (rehaussement). Un rehaussement des parties solides peut évoquer une malignité. Comme au scanner, la présence de caractéristiques inquiétantes (douleur, destruction corticale, etc.) classe la lésion en Bone-RADS 4.

Facteurs cliniques importants

Plusieurs facteurs cliniques influencent la prise en charge. Le plus important est l’existence d’antécédents de cancer à potentiel métastatique osseux (rein, prostate, sein, poumon, thyroïde). Chez ces patients, même les lésions d’apparence bénigne peuvent justifier une évaluation plus poussée.

La douleur spécifiquement attribuable à la lésion est un autre facteur crucial. Cependant, distinguer si la douleur provient de la lésion ou d’une autre cause peut être difficile. Par exemple, une lésion découverte lors d’une IRM de l’épaule pour une douleur de coiffe peut nécessiter une consultation orthopédique pour déterminer son implication.

Les recommandations s’appliquent uniquement aux lésions solitaires fortuites. Les lésions multiples suggèrent souvent une maladie métastatique ou systémique, justifiant une évaluation complète indépendamment de leur aspect bénin.

Ces facteurs cliniques, combinés aux caractéristiques d’imagerie, aident à déterminer la catégorie Bone-RADS appropriée. Le système vise à équilibrer évaluation rigoureuse et évitement d’actes inutiles, notamment pour les lésions clairement bénignes.

Ce que ces recommandations ne peuvent déterminer

Bien qu’utiles, ces recommandations présentent des limites. Elles ne fournissent pas de diagnostics spécifiques mais proposent des conduites à tenir basées sur l’imagerie et le contexte clinique. Certaines lésions atypiques peuvent ne pas s’intégrer parfaitement dans les algorithmes.

Les recommandations n’abordent pas les décisions thérapeutiques avancées (chirurgie, radiothérapie, etc.), qui relèvent des spécialistes après évaluation complète du patient.

Une certaine subjectivité persiste dans l’interprétation de certaines caractéristiques, notamment pour les lésions de densité mixte ou limites. Les algorithmes visent à minimiser cette variabilité par des arbres décisionnels clairs.

Les recommandations supposent une imagerie de qualité optimale. Une technique inadéquate (mouvements, protocoles incomplets) peut limiter la précision de la classification et nécessiter des examens supplémentaires.

Enfin, ces recommandations ne peuvent couvrir tous les scénarios cliniques ou préférences des patients. Elles doivent être appliquées avec discernement, en tenant compte des situations individuelles et en consultation avec les médecins traitants.

Conseils aux patients et prochaines étapes

Si votre compte-rendu mentionne une lésion osseuse fortuite classée Bone-RADS, voici ce que cela signifie généralement :

Bone-RADS 1 : Votre lésion est bénigne et ne nécessite aucune action. Vous pouvez reprendre vos activités normales sans inquiétude ni examen supplémentaire.

Bone-RADS 2 : Votre médecin recommandera probablement une imagerie complémentaire avec une autre technique (IRM si découverte au scanner, ou inversement) pour mieux caractériser la lésion. Il s’agit d’une précaution pour écarter tout élément suspect.

Bone-RADS 3 : Votre médecin proposera une surveillance par imagerie à intervalles spécifiques (généralement 6, 12 et 24 mois après la découverte). La plupart de ces lésions restent stables ou se résorbent, mais la surveillance permet de détecter précocement tout changement.

Bone-RADS 4 : Votre médecin vous orientera vers un spécialiste (oncologue orthopédique) pour une évaluation plus poussée, pouvant inclure une biopsie. Cette classification ne signifie pas un cancer certain—de nombreuses lésions s’avèrent bénignes—mais justifie une investigation approfondie.

Quelle que soit la classification, discutez des résultats avec votre médecin. Apportez vos examens d’imagerie et comptes-rendus lors des consultations spécialisées pour faciliter votre prise en charge.

Informations sur la source

Titre de l’article original : Société de radiologie squelettique – livre blanc. Recommandations pour la prise en charge diagnostique des lésions osseuses solitaires fortuites sur scanner et IRM chez l’adulte : système de rapport et de données osseuses (Bone-RADS)

Auteurs : Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publication : Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Note : Cet article destiné aux patients s’appuie sur une recherche évaluée par des pairs publiée dans une revue médicale majeure. Il vise à rendre accessibles des informations médicales complexes tout en respectant le contenu scientifique de la publication originale.