Syphilis secondaire : quand une infection courante imite une arthrite et une maladie cutanée

Sommaire

• Contexte : pourquoi ce cas est important
• Présentation du cas : l'histoire du patient
• Symptômes détaillés et résultats de l'examen
• Diagnostic différentiel : quelles autres possibilités ?
• Examens diagnostiques et résultats
• Diagnostic final : syphilis secondaire
• Traitement et prise en charge
• Implications cliniques pour les patients
• Limites et considérations
• Recommandations aux patients
• Informations sur la source

Contexte : pourquoi ce cas est important

Ce cas illustre comment la syphilis, une infection sexuellement transmissible dont l'incidence a augmenté de 74 % aux États-Unis entre 2017 et 2021, peut présenter des symptômes similaires à des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus. Patients et médecins peuvent négliger initialement la syphilis face à des douleurs articulaires et des éruptions cutanées, retardant ainsi diagnostic et traitement. Ce cas montre également comment certaines infections peuvent déclencher des réponses inflammatoires persistantes bien après la guérison de l'infection initiale.

La syphilis secondaire est particulièrement difficile à diagnostiquer car elle affecte divers systèmes corporels avec des symptômes variés. Comprendre ces présentations aide les patients à identifier le besoin d'examens spécifiques et encourage les professionnels de santé à envisager des causes infectieuses parallèlement aux affections auto-immunes.

Présentation du cas : l'histoire du patient

Un homme de 46 ans s'est présenté au Massachusetts General Hospital pour une arthrite et une éruption cutanée évoluant depuis plusieurs mois. Ses symptômes ont débuté environ quatre mois après un épisode bénin de COVID-19 contracté lors de vacances en Amérique centrale et dans les Caraïbes. Les symptômes du COVID-19 ont disparu en cinq jours, mais une semaine plus tard, il a développé des douleurs et un gonflement des poignets.

Le patient présentait une raideur matinale aux deux poignets, rendant difficile la fermeture des poings, bien que la raideur s'atténuait avec l'activité et les douches chaudes. Il a également remarqué une instabilité des chevilles en fin de journée. Parallèlement aux symptômes articulaires, une éruption cutanée généralisée est apparue sur la poitrine, le dos et les jambes, légèrement prurigineuse la nuit mais non douloureuse.

D'autres symptômes incluaient une perte de cheveux en plaques (alopécie), une perte de poids estimée à 8 kg (17,6 livres), des croûtes nasales avec saignements occasionnels et un ulcère au coin de la bouche. Des étourdissements en se levant l'ont conduit aux urgences, où une fréquence cardiaque élevée (109 battements par minute) a nécessité une perfusion intraveineuse.

Symptômes détaillés et résultats de l'examen

L'examen a révélé plusieurs signes préoccupants :

• Signes vitaux : Hypertension artérielle (156/90 mm Hg) et tachycardie (105 battements par minute)
• Signes cutanés : Éruption maculaire hyperpigmentée avec desquamation sur le tronc, le dos et les jambes, s'étendant jusqu'au dessus des pieds
• Atteinte articulaire : Gonflement, chaleur et sensibilité des poignets, chevilles et plusieurs articulations des doigts
• Autres constatations : Perte de cheveux en plaques sur le cuir chevelu, croûtes dans les narines et ulcère au coin gauche de la bouche

Les analyses biologiques ont montré plusieurs anomalies :

• Vitesse de sédimentation très élevée (104 mm/heure, normale 0-14), indiquant une inflammation significative
• D-dimères élevés (990 ng/mL, normal <500), suggérant une possible inflammation ou activation de la coagulation
• Phosphatase alcaline légèrement élevée (157 U/L, normale 45-115), une enzyme hépatique
• Numération formule sanguine, fonction rénale et autres enzymes hépatiques normales

L'imagerie, incluant un scanner thoracique, n'a montré aucun signe d'embolie pulmonaire, de nodules pulmonaires ou d'adénopathies. L'électrocardiogramme a seulement confirmé une tachycardie sinusale.

Diagnostic différentiel : quelles autres possibilités ?

L'équipe médicale a envisagé plusieurs diagnostics avant d'identifier le bon. Elle a systématiquement évalué différentes catégories de maladies :

Maladies auto-immunes : Plusieurs affections ont été considérées mais présentaient des incohérences :

• L'arthrite psoriasique était peu probable car l'éruption ne ressemblait pas aux plaques typiques du psoriasis
• Le lupus érythémateux systémique (LES) a été envisagé, mais la configuration de l'éruption et la localisation de l'ulcère buccal n'étaient pas typiques
• La dermatomyosite était peu probable en l'absence de signes caractéristiques comme le signe du châle ou les papules de Gottron
• Le syndrome VEXAS a été écarté en raison de l'absence d'anémie macrocytaire

Autres affections inflammatoires :

• La sarcoïdose peut causer des symptômes articulaires et cutanés similaires, mais le patient n'avait pas d'atteinte pulmonaire typique ni de lésions cutanées spécifiques
• Diverses vascularites ont été envisagées, mais l'éruption n'était pas compatible avec ces diagnostics

Maladies infectieuses : Plusieurs infections ont été évaluées :

• L'arthrite réactionnelle tuberculeuse (maladie de Poncet) a été considérée, mais le patient n'avait pas de symptômes respiratoires ni d'éruption tuberculide typique
• Les alphavirus arthritogènes (comme le Chikungunya) étaient possibles compte tenu des antécédents de voyage, mais l'éruption persistante n'était pas typique
• Le parvovirus B19 peut causer une arthrite et une éruption similaires, mais les symptômes disparaissent généralement en 6 semaines, sans persister 14 semaines ou plus
• La syphilis est apparue comme le diagnostic le plus probable car elle expliquait tous les symptômes : la configuration spécifique de l'éruption, l'alopécie en plaques, les lésions buccales et nasales, et l'arthrite inflammatoire

Examens diagnostiques et résultats

Le processus diagnostique a impliqué des tests sanguins spécifiques pour la syphilis. Les médecins ont utilisé une approche à deux tests pour confirmer le diagnostic :

D'abord, un test d'anticorps tréponémiques, détectant les anticorps spécifiques à Treponema pallidum, s'est révélé réactif (positif).

Ensuite, un test rapide de réagine plasmatique (RPR), mesurant les niveaux d'anticorps corrélés à l'activité de la maladie, était fortement positif avec un titre de 1:256, indiquant une infection active.

La combinaison de ces résultats avec la présentation clinique a confirmé le diagnostic de syphilis secondaire. Le titre RPR élevé indiquait particulièrement une maladie active nécessitant un traitement.

Diagnostic final : syphilis secondaire

Le patient a été diagnostiqué avec une syphilis secondaire, un stade de l'infection survenant des semaines à des mois après l'exposition initiale. La syphilis secondaire peut se manifester par des symptômes divers incluant :

• Éruption cutanée (souvent sur le tronc, les bras et les jambes, parfois impliquant les paumes et les plantes)
• Perte de cheveux en plaques avec aspect "en clairières"
• Ulcères buccaux et croûtes nasales
• Inflammation et douleurs articulaires
• Symptômes généraux comme fièvre, perte de poids et fatigue

Dans ce cas, l'infection s'est probablement produite par contact sexuel avec un nouveau partenaire environ cinq mois avant l'apparition des symptômes. Les antécédents du patient d'activité sexuelle avec des hommes le plaçaient dans une catégorie à risque plus élevé, les taux de syphilis augmentant particulièrement parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Le timing des symptômes après la COVID-19 était probablement fortuit plutôt que lié, car la COVID-19 n'est pas connue pour causer une arthrite inflammatoire chronique.

Traitement et prise en charge

La syphilis est traitée avec des antibiotiques, spécifiquement la pénicilline. Le traitement standard pour la syphilis secondaire est :

• Une injection intramusculaire unique de pénicilline G benzathine (2,4 millions d'unités)
• Pour les patients allergiques à la pénicilline, des antibiotiques alternatifs peuvent être utilisés sous surveillance attentive

Après traitement, les patients nécessitent un suivi par test RPR pour s'assurer du succès du traitement. Le titre RPR devrait diminuer d'au moins quatre fois (par exemple, de 1:256 à 1:64 ou moins) dans les 12 mois suivant le traitement.

La notification et le traitement des partenaires sont également importants. Tout partenaire sexuel des 90 derniers jours devrait être évalué et traité présomptivement pour prévenir la réinfection et une transmission ultérieure.

Implications cliniques pour les patients

Ce cas a plusieurs implications importantes pour les patients :

Premièrement, il démontre que la syphilis peut imiter d'autres maladies. Les patients présentant des éruptions inexpliquées, des douleurs articulaires, une perte de cheveux ou des aphtes devraient discuter de la possibilité d'un test de syphilis avec leurs professionnels de santé, surtout en présence de facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles.

Deuxièmement, il souligne l'importance d'antécédents de santé sexuelle complets. Les patients devraient se sentir à l'aise pour discuter de leurs antécédents sexuels avec les professionnels de santé, cette information étant cruciale pour un diagnostic précis.

Troisièmement, il montre que la syphilis est de plus en plus courante, avec une augmentation de 74 % des cas aux États-Unis entre 2017 et 2021. Cette augmentation affecte toutes les populations, bien que les taux soient les plus élevés parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Enfin, le cas illustre que la syphilis est complètement curable avec un traitement antibiotique approprié, surtout lorsqu'elle est détectée précocement. Un diagnostic retardé peut conduire à des complications plus sérieuses, incluant des dommages neurologiques et cardiovasculaires aux stades ultérieurs.

Limites et considérations

Bien que ce cas fournisse des insights précieux, certaines limites doivent être considérées :

Le diagnostic était basé sur la présentation clinique et les tests sanguins sans confirmation tissulaire ou détection directe de la bactérie. Bien que standard pour la syphilis, cela implique une petite possibilité de résultats faux positifs, bien que la combinaison de tests rende cela improbable.

Le cas représente l'expérience d'un seul patient, et la syphilis peut se présenter différemment selon les individus. Tous les patients n'auront pas la même combinaison de symptômes, et certains pourraient avoir des manifestations moins nombreuses ou plus sévères.

Le patient avait des antécédents familiaux de psoriasis et une infection récente à COVID-19, ce qui pourrait avoir influencé sa réponse immunitaire ou la présentation des symptômes. Ces facteurs pourraient rendre son cas quelque peu unique comparé à d'autres présentations de syphilis.

Enfin, bien que la réponse au traitement soit typiquement excellente pour la syphilis secondaire, certains patients pourraient expérimenter des symptômes persistants ou nécessiter un retraitement si le titre RPR ne diminue pas suffisamment.

Recommandations aux patients

Sur la base de ce cas, les patients devraient considérer les recommandations suivantes :

1. Faites-vous dépister régulièrement si vous présentez des facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles (IST), notamment des partenaires nouveaux ou multiples, des rapports sans préservatif, ou des relations avec des partenaires susceptibles d'avoir d'autres partenaires
2. Discutez ouvertement des symptômes avec les professionnels de santé, y compris les modifications cutanées, les douleurs articulaires, la chute de cheveux ou les lésions buccales, même s'ils semblent sans rapport avec la santé sexuelle
3. Suivez intégralement les traitements prescrits en cas de diagnostic de syphilis ou de toute autre infection sexuellement transmissible
4. Assurez-vous que vos partenaires se fassent dépister et traiter pour prévenir les réinfections et la transmission ultérieure
5. Effectuez un suivi avec des tests de contrôle après le traitement pour vérifier que l'infection a été éliminée avec succès
6. Pratiquez des rapports sexuels protégés en utilisant des préservatifs pour réduire le risque de transmission, tout en notant que les préservatifs n'empêchent pas toutes les transmissions de syphilis car les lésions peuvent survenir dans des zones non couvertes

Les patients doivent garder à l'esprit que la syphilis est parfaitement traitable, surtout lorsqu'elle est détectée précocement. Il ne devrait y avoir aucune stigmatisation associée au dépistage ou au traitement des infections sexuellement transmissibles — il s'agit d'affections médicales courantes qui nécessitent une prise en charge médicale appropriée.

Informations sur la source

Titre original de l'article : Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Auteurs : April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., et Sarah E. Turbett, M.D.

Publication : The New England Journal of Medicine, 20 juin 2024

DOI : 10.1056/NEJMcpc2402482

Cet article vulgarisé est basé sur une recherche évaluée par les pairs provenant de la série des dossiers cliniques du Massachusetts General Hospital. L'article original représente une discussion de cas clinique réel et un diagnostic établis par des médecins expérimentés de la Harvard Medical School.