Comprendre l'hyperparathyroïdie primaire : guide du patient pour le diagnostic et le traitement

Table des matières

• Le problème clinique
• Symptômes et présentation
• Complications potentielles
• Diagnostic et évaluation
• Options de traitement chirurgical
• Prise en charge médicale
• Recommandations cliniques
• Limites importantes
• Source des informations

Le problème clinique

L'hyperparathyroïdie primaire se produit lorsqu'une ou plusieurs de vos quatre glandes parathyroïdes deviennent hyperactives, produisant un excès d'hormone parathyroïdienne (PTH). Cela entraîne une augmentation du taux de calcium dans le sang. Dans les systèmes de santé où les bilans sanguins de routine sont fréquents, la plupart des patients reçoivent un diagnostic d'hypercalcémie légère à modérée (taux de calcium élevé) accompagnée de taux de PTH anormalement normaux ou élevés.

Cette affection touche plus souvent les femmes que les hommes, avec une incidence estimée à 66 cas pour 100 000 personnes-années chez les femmes, contre 25 pour 100 000 chez les hommes. Environ 50 % des patients présentant une hypercalcémie légère à modérée subissent une intervention chirurgicale, et les études montrent que 30 à 40 % des autres patients finissent par nécessiter une opération dans les 15 ans qui suivent.

Environ 80 % des patients ont un adénome parathyroïdien unique (tumeur bénigne), tandis que 10 à 11 % présentent des adénomes multiples. Moins de 10 % ont une hyperplasie des quatre glandes, et le carcinome parathyroïdien représente moins de 1 % des cas. La présentation varie considérablement selon les ressources de santé disponibles, les patients dans les contextes à ressources limitées présentant généralement une maladie plus avancée.

Symptômes et présentation

Dans les systèmes de santé bien dotés, moins de 20 % des patients présentent des symptômes évidents. Lorsqu'ils surviennent, les symptômes peuvent inclure :

• Fatigue et faiblesse générale
• Dépression et anxiété
• Problèmes de mémoire et difficultés de concentration
• Constipation (surtout en cas d'hypercalcémie modérée à sévère)
• Douleurs osseuses ou fractures
• Calculs rénaux et colique néphrétique (douleur due au passage des calculs dans les voies urinaires)

Les symptômes sévères comme l'obnubilation (baisse de la vigilance) ou une faiblesse neuromusculaire importante sont très rares et généralement associés à de gros adénomes ou à un cancer parathyroïdien. Les patients peuvent également ressentir une soif accrue et des mictions fréquentes en raison des effets des taux élevés de calcium.

Il est important de noter que, bien que de nombreux patients rapportent des symptômes neuropsychiatriques, un lien causal direct entre ces symptômes et la maladie parathyroïdienne reste incertain. La déshydratation ou l'immobilisation peuvent aggraver l'hypercalcémie, il est donc particulièrement important pour les patients atteints de cette affection de maintenir une bonne hydratation.

Complications potentielles

L'hyperparathyroïdie primaire peut entraîner plusieurs complications graves si elle n'est pas traitée. Les préoccupations les plus importantes concernent les os et les reins.

Perte osseuse et risque de fracture

Votre santé osseuse est significativement affectée par l'hyperparathyroïdie. Les recherches montrent que 23 % des patients ont une densité osseuse au fémur inférieure à 80 % de la normale, tandis que 58 % présentent une densité osseuse réduite au radius par rapport à des individus sains du même âge. Une autre étude a révélé que 15 % des patients avaient une ostéopénie au rachis lombaire.

Une étude plus récente portant sur 4 016 patients ayant subi des mesures de densité osseuse a montré que 451 avaient une densité minérale osseuse significativement basse, et parmi eux, 52 patients (12 %) souffraient d'hyperparathyroïdie primaire. Cela suggère que l'affection est plus fréquente chez les personnes à faible densité osseuse qu'on ne le pensait auparavant.

La masse osseuse diminue généralement lentement chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie. Lors d'une étude observationnelle de 15 ans, la densité minérale osseuse vertébrale était préservée, tandis que la densité osseuse au col fémoral et au radius déclinait progressivement. Il est important de noter que les études ont montré un risque accru de fractures vertébrales, du poignet, des côtes et du bassin. Le risque de fracture de la hanche peut également être augmenté, bien que les preuves soient moins concluantes.

Calculs rénaux et complications rénales

La maladie lithiasique symptomatique survient moins fréquemment qu'autrefois dans les systèmes de santé bien dotés, mais reste une préoccupation importante. Une étude américaine a révélé que 3 % des 1 190 adultes évalués pour des calculs rénaux souffraient d'hyperparathyroïdie. La prévalence estimée des calculs rénaux identifiés radiographiquement chez les patients hyperparathyroïdiens varie de 7 à 20 %.

Les patients atteints d'hyperparathyroïdie et de calculs rénaux ont tendance à avoir des taux urinaires de calcium sur 24 heures plus élevés et des taux sériques de 1,25-dihydroxyvitamine D plus élevés que la population générale souffrant de calculs. D'autres facteurs de risque incluent l'hypocitraturie (faible taux de citrate urinaire) et l'hyperoxalurie (taux élevé d'oxalate urinaire). Le type de calculs importe également—les patients avec des calculs mixtes d'oxalate de calcium-apatite ou des calculs purement apatitiques sont plus susceptibles d'avoir une hyperparathyroïdie.

Préoccupations cardiovasculaires et neuropsychiatriques

Les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire peuvent présenter des taux plus élevés d'hypertension, des modifications de la masse et de la fonction ventriculaires gauches, et d'autres changements cardiaques défavorables. Des études observationnelles ont rapporté des risques accrus de décès toutes causes confondues et spécifiquement de causes cardiovasculaires.

La dépression, l'anxiété et les difficultés cognitives sont fréquemment rapportées, bien que la relation exacte entre ces symptômes et la maladie parathyroïdienne reste incertaine. Certaines études suggèrent que ces symptômes peuvent s'améliorer après un traitement réussi, mais les preuves ne sont pas constantes.

Diagnostic et évaluation

Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire repose sur la découverte de taux sanguins de calcium élevés avec des taux d'hormone parathyroïdienne anormalement normaux ou élevés. Votre médecin prescrira généralement plusieurs tests pour confirmer le diagnostic et évaluer les complications.

L'évaluation devrait inclure :

• Taux sériques de calcium (généralement élevés)
• Taux d'hormone parathyroïdienne intacte (anormalement normaux ou élevés)
• Taux de 25-hydroxyvitamine D (généralement normaux ou bas-normaux)
• Débit de filtration glomérulaire (fonction rénale)
• Excrétion urinaire de calcium sur 24 heures
• Mesure de la densité osseuse (incluant le tiers distal du radius)
• Échographie rénale pour détecter des calculs en cas de préoccupation clinique

Il est important de distinguer l'hyperparathyroïdie primaire d'autres conditions pouvant causer des taux élevés de PTH, incluant :

• L'hyperparathyroïdie secondaire (réponse à un faible calcium dû à une carence en vitamine D ou une maladie rénale)
• L'hypercalcémie hypocalciurique familiale (affection génétique ne nécessitant généralement pas de traitement)
• Les syndromes génétiques comme les néoplasies endocriniennes multiples types 1 et 2
• Les effets médicamenteux (un traitement au lithium prolongé peut causer des observations similaires)

Options de traitement chirurgical

La chirurgie reste le seul traitement définitif de l'hyperparathyroïdie primaire. Les recommandations actuelles préconisent la chirurgie pour :

• Les patients de moins de 50 ans
• Ceux avec un calcium sérique dépassant de plus de 1,0 mg/dL la limite supérieure normale
• Les femmes postménopausées et hommes de plus de 50 ans avec des scores T de densité osseuse de -2,5 ou moins aux sites centraux ou au radius distal
• Les patients ayant eu une fracture de fragilité récente
• Ceux avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 mL/minute
• Les patients avec des calculs rénaux
• Ceux avec une excrétion urinaire de calcium sur 24 heures supérieure à 400 mg/jour

Plusieurs méthodes d'imagerie aident les chirurgiens à localiser le tissu parathyroïdien anormal avant la chirurgie :

Pendant la chirurgie, les chirurgiens utilisent souvent des mesures peropératoires de PTH pour confirmer qu'ils ont retiré tout le tissu anormal. Le taux de PTH devrait chuter d'au moins 50 % et entrer dans la plage normale après l'ablation de(s) glande(s) affectée(s). Dans les centres experts, les taux de guérison dépassent 95 %.

Les complications possibles incluent une lésion du nerf laryngé récurrent (affectant la voix, survenant dans moins de 1 % des cas), une infection de plaie, un saignement, et une hypocalcémie temporaire (faible calcium) survenant dans 15-30 % des cas. L'hypocalcémie temporaire peut généralement être gérée avec du calcitriol et des suppléments de calcium.

Prise en charge médicale

Pour les patients qui ne peuvent ou choisissent de ne pas subir de chirurgie, plusieurs approches médicales peuvent aider à gérer l'affection. Les recommandations de surveillance incluent des mesures annuelles du calcium sérique et des mesures de densité osseuse tous les 1-2 ans.

Les thérapies médicales se concentrent sur trois domaines principaux :

Prise en charge de l'hypercalcémie

Le cinacalcet est un médicament qui peut abaisser les taux sériques de calcium en augmentant la sensibilité des récepteurs sensibles au calcium. Cependant, il ne prévient pas la perte osseuse ni ne réduit le risque de fracture. Il est principalement utilisé pour les patients avec une hypercalcémie significative qui ne sont pas candidats à la chirurgie.

Gestion de la maladie osseuse

Les bisphosphonates peuvent améliorer la densité osseuse chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie, mais on ignore s'ils réduisent réellement le risque de fracture. Ces médicaments sont généralement utilisés avec prudence, car la densité osseuse s'améliore souvent significativement après une chirurgie réussie seule.

Les études montrent qu'une guérison chirurgicale entraîne typiquement des augmentations de 2-4 % de la masse osseuse durant la première année postopératoire. Par conséquent, sauf dans les cas sévères, les médecins attendent généralement de voir combien la masse osseuse s'améliore naturellement après la chirurgie avant de commencer des médicaments antiostéoporotiques.

Support nutritionnel

Il est crucial de traiter les carences en vitamine D et calcium, car ces carences peuvent aggraver l'hyperparathyroïdie. Cependant, la supplémentation doit être soigneusement gérée sous supervision médicale pour éviter d'exacerber l'hypercalcémie ou l'hypercalciurie (excès de calcium urinaire).

Les patients devraient maintenir un apport en calcium adéquat mais non excessif (généralement 1000-1200 mg/jour de toutes sources) et assurer des taux suffisants de vitamine D (cible 25-hydroxyvitamine D au-dessus de 20 ng/mL).

Recommandations cliniques

Sur la base des preuves actuelles, voici les recommandations clés pour les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire :

1. Évaluation complète exhaustive incluant les taux de calcium, de PTH (hormone parathyroïdienne), de vitamine D, les tests de fonction rénale, la calcémie urinaire des 24 heures, la mesure de la densité osseuse (y compris l'avant-bras), et une échographie rénale en cas de symptômes lithiasiques
2. Envisager une consultation chirurgicale si vous répondez à l'un de ces critères :
   • Âge inférieur à 50 ans
   • Taux de calcium >1,0 mg/dL au-dessus de la normale
   • Score T de densité osseuse ≤ -2,5 au rachis, à la hanche ou à l'avant-bras
   • Antécédent de fracture de fragilité
   • Calculs rénaux
   • Calcium urinaire des 24 heures >400 mg/jour
   • Fonction rénale réduite (DFG <60 mL/minute)
3. Pour les patients non éligibles à la chirurgie, le traitement médical doit inclure :
   • Surveillance régulière de la calcémie et de la densité osseuse
   • Correction des carences en vitamine D et calcium
   • Envisager le cinacalcet en cas d'hypercalcémie significative
   • Thérapie par bisphosphonates possible en cas d'ostéoporose
4. Modifications du mode de vie incluant :
   • Maintien d'une bonne hydratation
   • Apport modéré en calcium (1000-1200 mg/jour)
   • Supplémentation adéquate en vitamine D pour maintenir les taux >20 ng/mL
   • Exercice régulier en charge pour soutenir la santé osseuse

Limites importantes

Bien que nous disposions de bonnes preuves pour de nombreux aspects de la prise en charge de l'hyperparathyroïdie, plusieurs questions importantes demeurent sans réponse :

La relation entre l'hyperparathyroïdie et les symptômes neuropsychiatriques reste incertaine. Les essais contrôlés randomisés n'ont pas montré de façon constante une amélioration des symptômes cognitifs et émotionnels après la guérison chirurgicale, bien que certains patients rapportent une amélioration subjective.

De même, il reste incertain si la chirurgie réduit les risques cardiovasculaires associés à l'hyperparathyroïdie. Les études observationnelles et les données de suivi des essais randomisés n'ont montré aucune amélioration significative de la pression artérielle ou des marqueurs métaboliques après la chirurgie, avec seulement des modifications modestes des mesures de la fonction cardiaque au mieux.

Les bénéfices à long terme du traitement médical par rapport au traitement chirurgical continuent d'être étudiés, particulièrement pour les patients atteints d'une forme légère. La décision entre chirurgie et surveillance doit être prise après une discussion détaillée avec votre équipe soignante, en considérant vos facteurs de risque individuels, vos préférences et votre état de santé général.

Source des informations

Titre de l'article original : Primary Hyperparathyroidism

Auteurs : Karl L. Insogna, MD

Publication : The New England Journal of Medicine, 13 septembre 2018

DOI : 10.1056/NEJMcp1714213

Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par les pairs publiée dans The New England Journal of Medicine. Il conserve l'intégralité du contenu et l'exactitude scientifique de la publication originale tout en rendant l'information accessible aux patients et à leurs familles.