Comprendre les lésions ovariennes et tubaires : guide à l'intention des patientes

Table des matières

• Introduction : pourquoi c’est important
• Notions de base sur l’anatomie génitale féminine
• Comment les médecins évaluent les lésions annexielles
• Comprendre les résultats d’imagerie
• Analyses sanguines et marqueurs tumoraux
• Approches thérapeutiques
• Implications pour les patientes
• Comprendre les limites
• Recommandations aux patientes
• Sources d’information

Introduction : pourquoi c’est important

Les lésions de l’ovaire et de la trompe de Fallope (appelées ensemble annexes utérines) sont fréquentes et touchent de nombreuses femmes au cours de leur vie. Les études montrent qu’elles surviennent chez jusqu’à 35 % des femmes préménopausées et 17 % des femmes postménopausées. Leur nature varie, allant de lésions totalement bénignes à des cancers malins.

Lorsqu’une masse annexielle est découverte, les médecins poursuivent trois objectifs : déterminer si une intervention chirurgicale urgente est nécessaire, évaluer le risque de cancer, et établir un plan de traitement qui respecte les souhaits de la patiente concernant la fertilité et l’équilibre hormonal. Ce guide complet vous aidera à comprendre comment les professionnels de santé évaluent et prennent en charge ces situations.

Notions de base sur l’anatomie génitale féminine

Les ovaires sont situés dans ce qu’on appelle les fosses ovariennes et ont normalement un aspect gris-blanc. Leur taille maximale (environ 4 cm sur 2,5 cm) est atteinte vers la vingtaine, puis ils diminuent progressivement pour atteindre la taille d’une amande à la ménopause.

Chaque ovaire est adjacent à une trompe de Fallope qui le relie à l’utérus. La vascularisation et l’innervation de ces deux organes se trouvent dans le mésosalpinx, irrigué par les artères utérine et ovarienne. Comme ces structures de soutien sont communes, les médecins les considèrent ensemble lors de l’évaluation des problèmes.

L’ovaire est un organe dynamique, responsable de la production d’hormones et d’ovules essentiels à la reproduction. Il contient trois types principaux de tissus, chacun pouvant donner naissance à différentes tumeurs :

• Épithélium de surface – à l’origine de la plupart des tumeurs ovariennes
• Cordons sexuels et stroma – peuvent former des tumeurs sécrétant des hormones ou des masses fibreuses
• Cellules germinales primordiales – se développent en diverses tumeurs germinales, bénignes ou malignes

La trompe de Fallope possède des couches musculaires et muqueuses avec plusieurs types cellulaires. Il est important de noter que des recherches ont montré que l’extrémité frangée de la trompe (la partie la plus proche de l’ovaire) est souvent le point de départ de nombreux adénocarcinomes séreux, autrefois considérés comme débutant dans l’ovaire.

Cette découverte provient de l’étude de femmes porteuses de mutations du gène BRCA ayant subi une chirurgie préventive. Entre 2 et 10 % d’entre elles présentaient un cancer précoce dans leurs trompes de Fallope alors que leurs ovaires semblaient normaux. Ces carcinomes tubaires intraépithéliaux séreux représentent 38 à 62 % de tous les adénocarcinomes séreux de haut grade et peuvent passer inaperçus lors d’un examen de routine.

Face à cette découverte majeure, les organisations médicales recommandent désormais l’ablation complète des trompes de Fallope selon un protocole d’examen spécial appelé SEE-FIM (sectionnement et examen extensif de l’extrémité frangée) lors d’une chirurgie de réduction des risques. Actuellement, environ 91 % des oncologues gynécologiques suivent cette recommandation, contre seulement 41 % des gynécologues-obstétriciens généralistes.

Comment les médecins évaluent les lésions annexielles

Lorsqu’une masse annexielle est découverte, elle est classée dans l’un des trois groupes : bénigne, maligne ou borderline (de faible potentiel malin). Bien qu’un prélèvement de tissu soit nécessaire pour un diagnostic définitif, les médecins évitent généralement la biopsie en raison du risque de dissémination de cellules cancéreuses dans l’abdomen.

L’évaluation prend en compte l’âge, les symptômes et repose sur trois outils principaux : l’anamnèse et l’examen physique, les examens biologiques et, surtout, l’imagerie.

Évaluer la nécessité d’une chirurgie en urgence

La première étape, cruciale, est de déterminer si une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire. Les situations d’urgence comprennent :

• La torsion ovarienne (lorsque l’ovaire se tord sur lui-même)
• La grossesse extra-utérine rompue
• L’occlusion intestinale causée par une lésion maligne

Les patientes présentant une instabilité hémodynamique, une péritonite ou des signes d’occlusion intestinale ou urinaire doivent être évaluées aux urgences pour une éventuelle chirurgie immédiate. De plus, toute femme en âge de procréer doit être testée pour une grossesse afin d’écarter une grossesse extra-utérine, qui peut provoquer une hémorragie interne mettant la vie en danger.

Anamnèse et examen physique

L’évaluation commence par l’âge et les antécédents familiaux. L’âge avancé est le facteur de risque le plus important pour le cancer de l’ovaire ou de la trompe. Comme environ 20 % de ces cancers résultent de mutations génétiques héréditaires, les antécédents familiaux sont essentiels pour évaluer le risque.

Bien que les médecins pratiquent des examens pelviens, ceux-ci présentent des limites importantes. Les recherches montrent que leur sensibilité pour détecter les masses annexielles est faible (seulement 15 à 36 %), et elle diminue avec l’augmentation du poids corporel. L’expérience du clinicien n’améliore pas les taux de détection.

Les examens pelviens sont particulièrement peu fiables pour distinguer les masses bénignes des malignes, surtout chez les patientes préménopausées (31 % de sensibilité contre 59 % chez les patientes postménopausées). Cependant, ils peuvent fournir des informations utiles pour la planification chirurgicale, comme la fixation d’une masse à d’autres structures.

Comprendre les résultats d’imagerie

Compte tenu des limites de l’examen physique, l’échographie pelvienne est l’outil d’imagerie le plus important pour évaluer les masses annexielles. Elle devrait être l’examen radiologique initial. Cependant, l’échographie présente aussi des limites, comme des variations entre opérateurs, des difficultés techniques chez certaines patientes, et une incapacité à diagnostiquer de manière fiable une torsion ovarienne.

Malgré ces limites, aucune autre technique d’imagerie ne rivalise avec l’échographie endovaginale en termes de performance, de sécurité et de rapport coût-efficacité pour l’évaluation des lésions annexielles.

Systèmes de classification échographique

Les médecins utilisent les caractéristiques morphologiques de la masse à l’échographie pour évaluer le risque de cancer. En simplifié, plus une masse apparaît complexe, plus le risque de malignité est élevé.

Deux systèmes de classification aident les médecins à évaluer le risque :

Règles simples IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)
Ce système classe les caractéristiques échographiques en bénignes (caractéristiques B) et malignes (caractéristiques M), avec cinq caractéristiques dans chaque catégorie :

• Caractéristiques bénignes :
  • Kyste uniloculaire (quelle que soit sa taille)
  • Aucun composant solide, ou composants solides inférieurs à 7 mm
  • Présence d’un cône d’ombre acoustique
  • Kyste multiloculaire régulier de moins de 10 cm
  • Absence de flux Doppler couleur
• Caractéristiques malignes :
  • Tumeur solide irrégulière
  • Ascite (liquide dans l’abdomen)
  • Quatre structures papillaires ou plus
  • Tumeur multiloculaire solide irrégulière de plus de 10 cm
  • Flux Doppler couleur très intense

Les masses sont considérées comme probablement bénignes si seules des caractéristiques B sont observées, ou malignes si seules des caractéristiques M sont observées. Si les caractéristiques sont mixtes ou non clairement catégorisées, la masse est considérée comme indéterminée. Les règles IOTA montrent 93 % de sensibilité et 81 % de spécificité pour prédire les processus malins.

Système O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Ce système plus récent offre une classification en cinq niveaux pour l’évaluation du risque de cancer :

• Catégorie 2 : Prise en charge par surveillance ou imagerie répétée
• Catégorie 3 : Orientation vers un spécialiste
• Catégories 4-5 : Nécessitent l’implication d’un oncologue gynécologique

Dans les études de validation portant sur 1 054 masses annexielles, 300 des 304 masses malignes ont été classées O-RADS 4 ou 5, montrant 98,7 % de sensibilité et 83,2 % de spécificité pour la détection du cancer.

Options d’imagerie supplémentaires

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile pour les masses apparaissant indéterminées à l’échographie, mais elle est plus coûteuse et ne devrait pas être l’examen de première intention. L’IRM montre 81 % de sensibilité et 98 % de spécificité pour classer les lésions indéterminées comme malignes.

La tomodensitométrie (TDM) est principalement utilisée pour le staging des cancers ovariens connus et l’évaluation des métastases ou des récidives, mais elle performe mal dans l’évaluation initiale des masses annexielles.

Analyses sanguines et marqueurs tumoraux

Toutes les femmes en âge de procréer doivent être dépistées pour une grossesse lorsqu’une masse annexielle est découverte. Une numération formule sanguine complète peut aider à guider la prise en charge si une infection ou une torsion ovarienne est suspectée. Cependant, les examens biologiques les plus importants sont les dosages des marqueurs tumoraux sériques.

Dosage du CA-125

Le CA-125 est le marqueur tumoral le plus étudié et le plus couramment utilisé pour les lésions ovariennes. Cette glycoprotéine est sécrétée par divers tissus et est élevée chez environ 80 % des femmes atteintes de cancers épithéliaux de l’ovaire ou de la trompe.

Bien qu’officiellement approuvé pour surveiller la réponse au traitement chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, les médecins l’utilisent fréquemment pour aider à catégoriser les masses annexielles, particulièrement chez les femmes postménopausées. Les recherches montrent que le dosage du CA-125 a une sensibilité de 69 à 87 % et une spécificité de 81 à 93 % pour diagnostiquer le cancer chez les femmes postménopausées, avec une performance améliorée lorsqu’il est combiné à l’échographie.

Cependant, le dosage du CA-125 présente des limites importantes :

• Jusqu’à 20 % des femmes atteintes de cancers ovariens/tubaires métastatiques ont des taux normaux de CA-125
• Le test n’est pas fiable dans les maladies de stade précoce (sensibilité aussi faible que 25 % pour le cancer de stade I)
• Moins fiable chez les femmes préménopausées
• Moins précis pour les sous-types de cancer épithélial non séreux
• Les taux peuvent être élevés dans de nombreuses affections bénignes, comme la grossesse, l’endométriose, la maladie inflammatoire de l’intestin et l’insuffisance rénale

Pour les femmes postménopausées, les médecins recommandent généralement une orientation vers un oncologue gynécologique si les taux de CA-125 atteignent 35 U/mL ou plus avec une masse suspecte. Pour les femmes préménopausées, il n’y a pas de seuil établi, bien que des taux très élevés doivent susciter l’inquiétude.

Autres marqueurs tumoraux

La protéine 4 de l’épididyme humain (HE4) est un autre marqueur tumoral approuvé pour déterminer la probabilité de cancer de l’ovaire. Il montre une sensibilité similaire au CA-125 mais une meilleure spécificité. L’HE4 est inclus dans deux outils d’évaluation :

• ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) – Un calculateur en ligne non propriétaire utilisant le CA-125, l’HE4 et l’âge
• Test Overa – Un test d’index multivarié commercial utilisant cinq biomarqueurs

Un autre test appelé OVA1 est également approuvé par la FDA (Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux) à cette fin. Cependant, les études économiques suggèrent que ces tests multimodaux sont à la fois plus coûteux et moins efficaces que l’orientation directe des femmes présentant des lésions indéterminées ou suspectes vers des oncologues gynécologiques.

Approches thérapeutiques

Une fois que les médecins déterminent qu’une chirurgie d’urgence n’est pas nécessaire et ont évalué le risque de cancer, les décisions thérapeutiques dépendent de la présence de symptômes et des préférences personnelles des patientes concernant la chirurgie, la préservation de la fertilité et la production hormonale.

Kystes simples

Les lésions les plus simples sont les kystes uniloculaires (kystes à chambre unique). Ils sont presque toujours bénins. Les options de traitement incluent :

• Surveillance par contrôles périodiques
• Réalisation d’imagerie répétée pour vérifier la stabilité
• Ablation chirurgicale en cas de symptômes ou de modifications inquiétantes

La prise en charge varie selon le statut ménopausique, la taille du kyste et les préférences de la patiente.

Implications pour les patientes

Ces recherches ont plusieurs implications importantes pour les patientes présentant des masses annexielles :

Premièrement, la compréhension que de nombreux cancers de l’ovaire prennent en fait origine dans les trompes de Fallope a révolutionné les stratégies préventives. Les femmes porteuses de mutations BRCA doivent discuter de l’ablation complète des trompes selon le protocole SEE-FIM lors de toute intervention gynécologique.

Deuxièmement, le développement de systèmes de classification d’imagerie sophistiqués (IOTA et O-RADS) permet aux médecins de mieux stratifier le risque cancéreux sans recourir immédiatement à la chirurgie pour les lésions à faible risque. Cela évite des interventions inutiles tout en garantissant une prise en charge spécialisée appropriée pour les cas à haut risque.

Troisièmement, les patientes doivent comprendre les limites de l’examen physique et des tests sanguins. Les examens pelviens ne détectent pas de nombreuses masses, surtout chez les femmes avec un indice de masse corporelle élevé. Le dosage du CA-125 présente des limitations importantes, particulièrement chez les femmes préménopausées où de nombreuses affections bénignes peuvent augmenter son taux.

Enfin, la recherche souligne que le traitement doit être individualisé en fonction des symptômes, du risque cancéreux et des priorités personnelles concernant la fertilité et la préservation hormonale.

Comprendre les limitations

Bien que cette revue fournisse des informations complètes, plusieurs limitations doivent être reconnues :

Les règles simples IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) ont principalement été validées dans des centres médicaux à haut volume avec des cliniciens expérimentés. Leur performance pourrait être moindre dans des centres à plus faible volume avec des opérateurs moins expérimentés.

Le système de classification O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) est relativement nouveau, et bien que les données initiales montrent d’excellentes performances, davantage d’études de validation sont nécessaires dans divers contextes de soins.

Pour les femmes préménopausées, il n’existe toujours pas de valeur seuil claire du CA-125 permettant de distinguer de manière fiable les masses bénignes des malignes, ce qui crée des défis cliniques.

Les tests multimodaux comme ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) et OVA1 montrent des résultats prometteurs mais sont coûteux, et leur bénéfice clinique par rapport à l’orientation vers un spécialiste reste incertain selon les analyses économiques.

Enfin, bien que le protocole SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated end) pour l’examen des trompes soit recommandé pour les femmes à haut risque, son adoption reste inégale entre les oncologues gynécologiques (91 %) et les gynécologues-obstétriciens généralistes (41 %).

Recommandations pour les patientes

Sur la base de cette revue complète, voici les recommandations clés pour les patientes :

1. Comprenez vos facteurs de risque – L’âge est le facteur de risque le plus important, mais les antécédents familiaux sont cruciaux puisque 20 % des cancers ovariens/tubaires proviennent de mutations héréditaires.
2. Choisissez l’imagerie appropriée – L’échographie endovaginale doit être votre premier examen d’imagerie pour les masses annexielles en raison de son excellent équilibre entre précision, sécurité et rentabilité.
3. Interprétez correctement les résultats du CA-125 – Comprenez que ce test présente des limitations, surtout si vous êtes préménopausée ou avez des affections comme l’endométriose qui peuvent augmenter son taux.
4. Envisagez une orientation spécialisée – Si vous avez une masse complexe ou des caractéristiques inquiétantes, demandez une orientation vers un oncologue gynécologique, ce que les modèles économiques suggèrent comme plus efficace que des tests biomarqueurs supplémentaires.
5. Discutez des options préventives – Si vous avez des mutations BRCA ou des antécédents familiaux importants, parlez avec votre médecin d’une chirurgie de réduction du risque avec ablation complète des trompes selon le protocole SEE-FIM.
6. Défendez des soins appropriés – Si vous êtes ménopausée avec une masse suspecte et un CA-125 supérieur à 35 U/mL, les recommandations actuelles préconisent une évaluation par un oncologue gynécologique.
7. Prenez en compte vos priorités personnelles – Les décisions thérapeutiques doivent intégrer vos souhaits concernant la préservation de la fertilité et le maintien de la production hormonale naturelle lorsque possible.

Information sur la source

Titre original de l’article : Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Auteurs : Rachel C. Sisodia, M.D., et Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Publication : The New England Journal of Medicine, 25 août 2022
DOI : 10.1056/NEJMra2108956

Cet article adapté aux patientes est basé sur des recherches évaluées par des pairs du Massachusetts General Hospital et de la Harvard Medical School. Il conserve toutes les données originales, statistiques et recommandations cliniques tout en traduisant l’information dans un langage accessible pour les patientes.