La stéatopathie métabolique associée à une dysfonction hépatique (MASLD) affecte jusqu'à 38 % des adultes dans le monde et accroît sensiblement les risques de cirrhose, de cancer du foie, de maladies cardiaques, de diabète et d'insuffisance rénale. De nouveaux traitements, tels que le resmétirom et le sémaglutide, offrent des perspectives encourageantes pour la prise en charge de cette pathologie, étroitement liée à la santé métabolique. Les patients cumulant plusieurs facteurs de risque métaboliques sont davantage exposés aux complications, ce qui souligne l'importance d'un dépistage précoce et d'une prise en charge globale.
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Comprendre la stéatopathie métabolique associée à la dysfonction hépatique (MASLD) : Guide complet pour les patients
Table des matières
- Introduction : Qu'est-ce que la MASLD ?
- Impact mondial et conséquences sur la santé
- Principaux risques et complications pour la santé
- Comment la MASLD est-elle diagnostiquée ?
- Évolution et histoire naturelle de la maladie
- Causes et facteurs de risque
- Approches thérapeutiques actuelles
- Recommandations pour les patients
- Limites et recherches futures
- Sources d'information
Introduction : Qu'est-ce que la MASLD ?
La stéatopathie métabolique associée à la dysfonction hépatique (MASLD) marque une avancée majeure dans la compréhension et le diagnostic des stéatoses hépatiques. Initialement décrite en 1980 sous le nom de stéatohépatite non alcoolique (NASH), cette affection a été renommée pour mieux refléter son lien étroit avec les troubles métaboliques.
La MASLD se caractérise par une accumulation excessive de graisse dans le foie, associée à au moins une anomalie métabolique, en l’absence de consommation significative d’alcool ou d’autres causes connues de stéatose hépatique. La maladie évolue selon un spectre allant de la simple accumulation graisseuse à l’inflammation (appelée stéatohépatite métabolique ou MASH), pouvant progresser vers la fibrose, la cirrhose et, dans certains cas, le cancer du foie.
La reconnaissance du rôle central de la dysfonction métabolique dans le développement et les conséquences de cette hépatopathie a conduit à d’importantes évolutions dans l’approche diagnostique et thérapeutique. Grâce à l’amélioration des tests non invasifs et à de nouveaux médicaments ciblant les voies métaboliques, il existe désormais un potentiel significatif pour réduire l’impact à long terme de cette pathologie complexe.
Impact mondial et conséquences sur la santé
La MASLD est devenue la maladie hépatique chronique la plus fréquente dans le monde, touchant environ 38 % de la population adulte. Bien qu’une faible proportion des personnes atteintes développe des complications hépatiques sévères, le nombre considérable de patients porteurs de MASLD représente un fardeau sanitaire substantiel à l’échelle mondiale.
La prévalence est encore plus élevée dans certains groupes de patients. Une analyse de 156 études incluant environ 1,8 million de personnes atteintes de diabète de type 2 a révélé que 65 % présentaient une MASLD (intervalle de confiance à 95 % : 62-68 %) et 32 % une MASH (intervalle de confiance à 95 % : 17-51 %). Ces chiffres soulignent le lien étroit entre santé métabolique et maladie hépatique.
Le fardeau mondial de la MASLD a considérablement augmenté au cours des trois dernières décennies. La mesure des années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY), qui combine les années de vie perdues par mortalité prématurée et les années vécues avec un handicap, est passée de 1,69 million de DALY en 1990 à 3,67 millions de DALY en 2021 – soit une multiplication par 2,2. Les plus fortes augmentations ont été observées en Chine et en Inde, avec un pic de charge morbide à des niveaux modérés de développement socio-économique.
Principaux risques et complications pour la santé
La MASLD augmente significativement le risque de multiples affections graves au-delà des problèmes hépatiques. Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité chez les personnes atteintes de MASLD, avec un risque 1,5 fois plus élevé d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals comparé aux personnes sans maladie hépatique.
Cette condition augmente également considérablement le risque de diabète. La MASLD multiplie par 2,2 le risque de développer un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, et par 3,4 chez les patients atteints de maladie hépatique avancée. Les autres risques sanitaires significatifs incluent :
- Insuffisance cardiaque : risque multiplié par 1,5
- Fibrillation auriculaire : risque multiplié par 1,2
- Maladie rénale chronique (stade 3 ou plus) : risque multiplié par 1,5
- Certains cancers extra-hépatiques : risque multiplié par 1,5, particulièrement les cancers gastro-intestinaux
- Cirrhose ou carcinome hépatocellulaire : risque multiplié par 2 à 10 selon la sévérité de la maladie
Ces risques persistent même après ajustement sur les facteurs de risque traditionnels, indiquant que la MASLD contribue indépendamment à ces issues sanitaires graves.
Comment la MASLD est-elle diagnostiquée ?
Le diagnostic de MASLD nécessite deux composantes : une preuve de stéatose hépatique plus au moins un des cinq critères du syndrome métabolique, en l’absence de consommation alcoolique significative ou d’autres causes secondaires de stéatose hépatique. Les critères métaboliques incluent :
- Indice de masse corporelle (IMC) ≥25 (≥23 pour les personnes asiatiques) ou augmentation du tour de taille
- Glycémie à jeun ≥5,6 mmol/L, diabète de type 2 établi, ou traitement antidiabétique
- Pression artérielle ≥130/85 mm Hg ou traitement antihypertenseur
- Triglycérides plasmatiques ≥1,70 mmol/L ou traitement hypolipémiant
- HDL cholestérol bas (<1,0 mmol/L pour les hommes, <1,3 mmol/L pour les femmes) ou traitement hypocholestérolémiant
Les professionnels de santé utilisent une approche graduée pour identifier les patients à plus haut risque de complications hépatiques. Le processus commence typiquement par le calcul du score Fibrosis-4 (FIB-4), qui utilise l’âge, les taux d’enzymes hépatiques et la numération plaquettaire pour estimer le risque fibrotique :
- Risque faible : score FIB-4 <1,30 (environ 50-70 % des patients testés)
- Risque indéterminé : score FIB-4 1,30-2,67 (environ 20-40 % des patients)
- Risque élevé : score FIB-4 >2,67 (environ 5-10 % des patients)
Les patients avec des scores FIB-4 élevés nécessitent typiquement une orientation vers des spécialistes hépatologiques et des examens complémentaires, tels que l’élastographie impulsionnelle contrôlée par vibration (mesurant la rigidité hépatique) ou les tests de fibrose hépatique avancée.
Évolution et histoire naturelle de la maladie
La MASLD suit un schéma évolutif prévisible chez environ 30 % des personnes atteintes. La maladie débute par une accumulation graisseuse isolée (stéatose) et progresse vers l’inflammation (MASH) puis vers différents stades de fibrose :
La sévérité de la fibrose est mesurée sur une échelle à cinq stades : F0 (pas de fibrose), F1 (fibrose légère), F2 (fibrose significative), F3 (fibrose avancée) et F4 (cirrhose). La présence d’une fibrose cliniquement significative (stade F2 ou plus) prédit fortement à la fois la mortalité globale et les complications hépatiques.
La chronologie de progression varie considérablement entre les individus : - De la maladie précoce à la cirrhose : 30-35 ans pour F0/F1, 19-20 ans pour F2, 5-6 ans pour F3 - Taux de progression annuels : 5 % par an de la stéatose à la MASH, 2-18 % par an vers la fibrose avancée, 1-10 % par an vers la cirrhose - Développement du carcinome hépatocellulaire : 0,5-2,5 % par an en cas de cirrhose, 0,01-0,2 % par an dans la MASLD non cirrhotique
Il est important de noter que la régression de la fibrose hépatique est possible et associée à un meilleur pronostic, soulignant l’importance d’une intervention et d’un traitement précoces.
Causes et facteurs de risque
Le développement et la progression de la MASLD résultent d’interactions complexes entre multiples facteurs. Les principaux déterminants incluent :
Facteurs métaboliques : L’insulinorésistance, l’obésité (particulièrement l’accumulation de graisse viscérale), le diabète de type 2 et l’hypertension représentent les principaux drivers métaboliques. Le nombre d’anomalies métaboliques coexistantes corrèle directement avec la sévérité de la MASLD, le diabète de type 2 étant le facteur individuel le plus significatif.
Facteurs génétiques : L’héritabilité explique environ 50 % de la variabilité de la MASLD. Des variations génétiques spécifiques, particulièrement dans les gènes PNPLA3 et TM6SF2, augmentent significativement le risque d’accumulation graisseuse, d’inflammation et de progression fibrotique.
Facteurs hormonaux : L’hypothyroïdie primitive augmente le risque de MASLD, tandis que les œstrogènes semblent protecteurs. Ceci explique certaines différences genre-spécifiques dans la prévalence et la progression de la maladie.
Facteurs alimentaires et mode de vie : La consommation élevée de fructose, les graisses saturées et trans, et la consommation d’alcool (même en dessous des niveaux traditionnellement considérés comme « significatifs ») contribuent au développement de la maladie. Inversement, les régimes de type méditerranéen semblent protecteurs.
Autres facteurs : La composition du microbiote intestinal, les facteurs épigénétiques et certains médicaments influencent également le développement et la progression de la MASLD.
Approches thérapeutiques actuelles
La prise en charge de la MASLD nécessite une approche globale addressant à la fois la santé hépatique et la fonction métabolique. Les stratégies thérapeutiques actuelles incluent :
Interventions sur le mode de vie : La perte de poids par diététique et exercice reste fondamentale. Même une réduction pondérale modeste (5-10 % du poids corporel) peut significativement améliorer le contenu hépatique en graisse, l’inflammation et la fibrose.
Médicaments métaboliques : Les thérapies incrétino-mimétiques, particulièrement les agonistes des récepteurs du GLP-1 comme le sémaglutide (dose hebdomadaire de 2,4 mg), montrent des résultats prometteurs pour traiter à la fois la MASLD et ses complications métaboliques associées. Ces médicaments agissent sur multiples aspects du processus pathologique.
Pharmacothérapie hépatique ciblée : En mars 2024, le resmétirom est devenu le premier médicament conditionnellement approuvé par la FDA spécifiquement pour la MASH non cirrhotique avec fibrose modérée à avancée. Cet agoniste sélectif des récepteurs bêta des hormones thyroïdiennes cible directement le métabolisme des graisses hépatiques et a montré des bénéfices pour la santé hépatique et les profils lipidiques.
Chirurgie bariatrique : Pour les patients avec obésité sévère, les procédures de chirurgie métabolique peuvent significativement améliorer les outcomes de la MASLD grâce à une perte de poids substantielle et des améliorations métaboliques.
Les décisions thérapeutiques doivent être individualisées selon l’évaluation du risque fibrotique, les comorbidités métaboliques et les préférences du patient. La surveillance régulière et la réévaluation sont des composantes cruciales de la prise en charge à long terme.
Recommandations pour les patients
Sur la base des données actuelles, les patients atteints de MASLD ou présentant des facteurs de risque de développer cette condition devraient :
- Rechercher des évaluations régulières de la santé métabolique incluant les tests d’enzymes hépatiques, particulièrement en cas de diabète de type 2, d’obésité ou de multiples facteurs de risque métaboliques
- Discuter du score FIB-4 avec votre professionnel de santé pour déterminer votre risque de fibrose hépatique et la fréquence appropriée de surveillance
- Mettre en œuvre des modifications du mode de vie centrées sur la gestion pondérale, une nutrition de type méditerranéen et une activité physique régulière
- Adresser tous les facteurs de risque métaboliques par une prise en charge complète de la glycémie, de la pression artérielle et des taux de cholestérol
- Envisager les options thérapeutiques émergentes en cas de MASH confirmée avec fibrose significative, incluant la discussion de nouveaux médicaments avec votre spécialiste
- Maintenir un suivi régulier car la MASLD nécessite une prise en charge continue et une surveillance des complications hépatiques et extra-hépatiques
L’intervention précoce offre la meilleure opportunité de prévenir la progression de la maladie et de réduire le risque de complications hépatiques et cardiovasculaires graves.
Limites et recherches futures
Bien que des progrès significatifs aient été accomplis dans la compréhension de la MASLD, plusieurs limitations importantes et besoins de recherche persistent :
La précision des estimations du fardeau mondial de la MASLD nécessite des affinements, particulièrement à travers différentes populations et systèmes de santé. Davantage de recherches sont nécessaires pour comprendre comment les facteurs sociaux, économiques et géographiques influencent la prévalence et la progression de la maladie.
La relation entre la stéatopathie métabolique associée à une dysfonction hépatique (MASLD) et le risque de maladie cardiovasculaire, bien qu’établie, peut être modulée par des facteurs génétiques influençant le métabolisme des lipoprotéines. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier les patients présentant les risques cardiovasculaires les plus élevés et déterminer les meilleures stratégies de protection.
Les données sur les résultats à long terme des nouvelles pharmacothérapies, comme le resmétirom, sont encore en cours d’acquisition. Bien que les résultats à court terme soient prometteurs, des recherches supplémentaires doivent confirmer que ces traitements réduisent les événements hépatiques indésirables majeurs sur des périodes prolongées.
Des méthodes plus précises pour identifier les patients à risque élevé de progression permettraient de cibler les interventions sur ceux qui en bénéficieraient le plus. La recherche se poursuit sur l’amélioration des biomarqueurs, des techniques d’imagerie et des outils de stratification du risque génétique.
Enfin, une meilleure compréhension de l’intégration des traitements ciblant le foie et ceux axés sur le métabolisme sera cruciale pour développer des stratégies thérapeutiques globales abordant la nature multisystémique de la MASLD.
Sources d'information
Titre original de l’article : Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease
Auteurs : Giovanni Targher, M.D., Luca Valenti, M.D., Christopher D. Byrne, M.B., Ch.B.
Publication : The New England Journal of Medicine, 2025;393:683-98
DOI : 10.1056/NEJMra2412865
Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par des pairs et vise à représenter fidèlement le contenu scientifique original tout en le rendant accessible à des patients informés. Toutes les données numériques, statistiques et résultats de recherche sont conservés tels que publiés initialement.