Cet article relate un cas médical historique fascinant datant de 1923, celui d’un homme de 24 ans décédé d’une maladie respiratoire sévère, aujourd’hui identifiée comme une grippe compliquée d’une surinfection bactérienne. À travers ce cas, les experts examinent les ravages de la pandémie de grippe de 1918 et retracent les progrès scientifiques majeurs réalisés au cours du siècle dernier dans la compréhension, la surveillance et la vaccination contre la grippe. Ils soulignent également les défis persistants en matière de préparation sanitaire et d’accès équitable aux vaccins, qui restent d’une brûlante actualité.
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Comprendre la grippe : un siècle de réponses pandémiques
Table des matières
- Présentation du cas : l'homme de 24 ans
- Examen physique et observations
- Diagnostic différentiel
- La pandémie de grippe de 1918
- Découverte du virus grippal
- Développement des premiers vaccins
- Systèmes de surveillance grippale
- La pandémie de grippe asiatique de 1957
- La pandémie de grippe de Hong Kong de 1968
- La pandémie de grippe A(H1N1) de 2009
- État actuel de la protection antigrippale
- Implications pour les futures pandémies
- Sources d'information
Présentation du cas : l'homme de 24 ans
En mars 1923, un homme de 24 ans, jusque-là en bonne santé, s’est présenté au Massachusetts General Hospital pour des symptômes respiratoires sévères. Son état avait débuté trois jours plus tôt par un malaise général (faiblesse et inconfort diffus), une asthénie, des céphalées et des dorsalgies. Les deux jours suivants, ses symptômes ont persisté et il est resté majoritairement alité.
La veille de son admission, il a développé de la fièvre, une toux sèche et des frissons intenses provoquant des tremblements violents et le forçant à se mettre en position fœtale. Il a pris de l’aspirine à raison de 10 grains (648 mg) toutes les 4 heures, ce qui a atténué ses céphalées et dorsalgies. Le jour de son admission, il s’est réveillé avec une dyspnée et une douleur thoracique sous le processus xiphoïde (extrémité inférieure du sternum), s’aggravant à l’inspiration profonde et à la toux.
Examen physique et observations
À l’examen, le patient présentait une température rectale élevée, entre 39,5°C et 40,8°C (103,1°F à 105,4°F), une fréquence cardiaque accélérée, entre 92 et 145 battements par minute, et une fréquence respiratoire rapide de 28 à 58 respirations par minute. Il semblait en état aigu, anxieux, et frissonnait malgré plusieurs couvertures.
Sa respiration était rapide, superficielle et laborieuse, avec des quintes de toux fréquentes produisant des expectorations rosâtres, épaisses et légèrement purulentes. La toux provoquait une douleur intense sous la partie inférieure du sternum.
L’examen a révélé :
- Bruits cardiaques rapides et réguliers, avec un souffle systolique doux à la pointe
- Diminution des murmures vésiculaires du côté droit du dos, à partir de l’omoplate inférieure
- Aucun signe de râles (bruits pulmonaires anormaux) ou de frottement pleural
- Numération leucocytaire entre 3 700 et 14 500 par microlitre, avec 79 % de neutrophiles (type de globules blancs combattant l’infection)
- Hémocultures sans développement bactérien
Une radiographie thoracique a montré des consolidations bilatérales en foyers (zones de densification pulmonaire), plus confluentes dans le lobe supérieur droit et le lobe inférieur gauche, évoquant une pneumonie. On notait également une opacité de la région hilaire gauche (zone d’entrée des voies aériennes et vaisseaux dans les poumons), suggérant une possible adénopathie (ganglions lymphatiques gonflés).
Malgré le traitement, l’état du patient s’est détérioré sur quatre jours. Ses expectorations sont devenues plus purulentes, et une matité accrue a été notée à la percussion de la région lombaire gauche. Il a progressivement présenté une altération de l’état général et est décédé au quatrième jour d’hospitalisation.
Diagnostic différentiel
Les experts médicaux ayant analysé ce cas ont conclu que le patient souffrait probablement de grippe, compliquée d’une surinfection bactérienne entraînant une pneumonie et un éventuel empyème (collection purulente entre les poumons et la paroi thoracique). Cette présentation survenait seulement cinq ans après la dévastatrice pandémie de grippe de 1918, faisant de la grippe le diagnostic le plus probable.
Ce cas illustre les progrès accomplis en un siècle dans le diagnostic, le traitement et la prévention de la grippe.
La pandémie de grippe de 1918
La pandémie de grippe de 1918, souvent appelée « grippe espagnole », a en réalité débuté aux États-Unis. Le premier cas a été diagnostiqué chez un cuisinier de l’armée américaine à Fort Riley, au Kansas, le 4 mars 1918. Peu après, un médecin du nom de Loring Miner, dans le comté de Haskell, au Kansas, a diagnostiqué 18 cas de grippe sévère, dont 3 décès.
Malheureusement, durant la Première Guerre mondiale, le gouvernement américain n’a pas été transparent sur la gravité de l’épidémie. Comme l’a noté l’historien John Barry : « Le gouvernement a menti. Ils ont menti sur tout… Ils n’ont simplement pas dit la vérité au peuple sur ce qui se passait ». L’Espagne, étant neutre dans la guerre et publiant ouvertement sur la maladie, a donné son nom à la « grippe espagnole », bien que l’origine fût américaine.
La pandémie a été dévastatrice :
- 300 000 Américains sont morts rien que de septembre à décembre 1918
- Ce bilan était 10 fois supérieur à toute cause sur la même période en 1915
- Plus de 500 millions de personnes touchées dans le monde
- Environ 100 millions de décès estimés au total
Les options thérapeutiques étaient extrêmement limitées en 1918, consistant principalement en aspirine et opium. La seule intervention ayant montré un certain succès était la transfusion de sang de patients convalescents à des patients nouvellement infectés — ce que nous appelons aujourd’hui la thérapie par plasma convalescent.
Découverte du virus grippal
Pendant des années, l’agent causal de la « grippe espagnole » a été incorrectement attribué au bacille de Pfeiffer (aujourd’hui Haemophilus influenzae). Cette bactérie a été retrouvée dans les expectorations de nombreux — mais pas tous — les patients affectés, et son absence a été mise sur le compte de difficultés de culture.
Le véritable virus grippal a finalement été identifié en 1933 par Wilson Smith et ses collègues. Ils ont prélevé des lavages de gorge de personnes grippées, les ont filtrés à travers une membrane imperméable aux bactéries, et ont exposé des furets au filtrat stérile. Les furets ont développé des symptômes grippaux en deux jours.
Fait notable, un collègue de Smith, Charles Stuart-Harris, a contracté accidentellement la grippe après qu’un furet infecté « ait éternué violemment à courte distance ». Le virus isolé de Stuart-Harris a ensuite été utilisé pour infecter un furet sain, démontrant la transmission.
Développement des premiers vaccins
Une fois le virus grippal identifié, les travaux sur le développement d’un vaccin ont débuté. En 1936, Frank Macfarlane Burnet a découvert que le virus grippal se développait facilement dans des œufs de poule fécondés — méthode de production encore utilisée aujourd’hui.
Le premier vaccin antigrippal a été développé en 1940 par Thomas Francis et Jonas Salk. Compte tenu de l’impact dévastateur de la grippe sur les militaires durant la Première Guerre mondiale, les soldats de l’armée américaine ont été les premiers vaccinés au début des années 1940. Dès 1942, des preuves ont montré que la vaccination conférait une protection, et le premier vaccin antigrippal a été approuvé pour usage civil en 1946.
La vaccination s’est avérée hautement efficace — l’incidence de la grippe chez les personnes non vaccinées était 10 à 25 fois supérieure à celle des personnes vaccinées.
Systèmes de surveillance grippale
Avec le développement des vaccins, les systèmes de surveillance sont devenus cruciaux pour suivre l’activité grippale et guider les réponses de santé publique. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains ont établi leur premier système de surveillance grippale en 1954.
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a formé le Système mondial de surveillance et de réponse à la grippe en 1952. Cette collaboration inclut désormais 144 centres nationaux de grippe dans plus de 114 pays, assurant une surveillance tout au long de l’année.
Aujourd’hui, la surveillance grippale des CDC repose sur quatre piliers :
- Tests de laboratoire (100 laboratoires de santé publique et 300 laboratoires cliniques)
- Suivi des cas ambulatoires (3 400 prestataires rapportant sur 100 millions de consultations)
- Traçage des hospitalisations (couvrant 9 % de la population américaine via le système FluSurv-NET)
- Enregistrement des décès (via les certificats de décès et la surveillance de la mortalité pédiatrique)
La pandémie de grippe asiatique de 1957
La pandémie de grippe de 1957 est originaire du sud de la Chine début 1957. Le nouveau sous-type viral (virus grippal A sous-type H2N2) résultait d’une mutation d’une souche aviaire chez des canards sauvages, qui s’est recombinée avec une souche grippale humaine.
La Chine ne faisait pas encore partie de l’OMS et n’a pas informé le reste du monde de l’épidémie. L’alerte est venue du microbiologiste américain Maurice Hilleman, qui a lu dans le New York Times en avril 1957 des milliers de cas à Hong Kong. Après avoir acquis un échantillon viral de médecins de la Navy américaine au Japon, Hilleman a identifié la souche et alerté d’une pandémie potentielle.
Le virus a atteint les États-Unis en juin 1957 via du personnel militaire infecté revenant d’Asie. La pandémie a eu deux vagues :
- Première vague (octobre 1957) : Touchant principalement les enfants d’âge scolaire
- Deuxième vague : Affectant plus lourdement les adultes âgés, avec une mortalité plus élevée
La réponse américaine a été limitée — seulement 30 millions de personnes ont été vaccinées (environ 18 % de la population). Malgré cette vaccination limitée, la pandémie de 1957 a causé :
- 20 millions d’infections documentées aux États-Unis
- 116 000 décès américains
- 1 à 4 millions de décès dans le monde
On estime que le vaccin disponible avant le pic de février 1958 a sauvé plus d’un million de vies américaines.
La pandémie de grippe de Hong Kong de 1968
La pandémie de grippe de 1968 a débuté en Chine en juillet 1968. En deux semaines, 500 000 cas ont été documentés à Hong Kong. Le nouveau sous-type viral (virus grippal A sous-type H3N2) résultait d’une mutation génétique facilitant la transmission interhumaine.
Heureusement, il existait une similarité suffisante avec les souches grippales précédentes pour qu’une exposition antérieure offre une protection partielle. Bien que hautement transmissible, la « grippe de Hong Kong » a causé une maladie plus bénigne que les pandémies de 1918 et 1957.
La pandémie a entraîné :
- 1 million de décès dans le monde
- 100 000 décès aux États-Unis, principalement parmi les adultes âgés
Un vaccin monovalent est devenu disponible, mais seulement après le pic pandémique.
La pandémie de grippe A(H1N1) de 2009
La pandémie de grippe de 2009 a débuté au Mexique en mars 2009, avec le premier décès survenu en avril. Le nouveau sous-type viral (virus grippal A sous-type H1N1) était un triple réassortiment de virus aviaires, porcins et humains, initialement appelé « grippe porcine ».
L’impact global inclut :
- 700 millions à 1,4 milliard de personnes touchées dans le monde
- 284 000 décès excédentaires estimés
- 60 millions de cas américains
- 274 000 hospitalisations américaines
- 12 500 décès américains estimés
Bien que 41 % de la population américaine ait reçu le vaccin antigrippal saisonnier cette année-là, il ne protégeait pas contre le H1N1. Le vaccin monovalent H1N1 est devenu disponible en octobre 2009, alors que les cas américains culminaient. Seulement 27 % de la population américaine a reçu ce vaccin ciblé, bien qu’environ 40 % des enfants d’âge scolaire aient été vaccinés via des programmes scolaires.
État actuel de la protection antigrippale
Aujourd’hui, les vaccins antigrippaux sont élaborés par l’OMS deux fois par an. Sur les 20 dernières années, l’efficacité moyenne rapportée a varié de 40 % à 55 %. La couverture vaccinale varie significativement :
- Environ 50 % de la population américaine se vaccine annuellement
- Près de 75 % des personnes de plus de 65 ans sont vaccinées chaque année
- Presque 50 % des personnes assurées sont vaccinées
- Seulement 15 % des personnes non assurées reçoivent la vaccination antigrippale
Le programme Vaccins pour Enfants a comblé cette lacune avec succès pour les populations pédiatriques. Un programme similaire, Vaccins pour Adultes, a été proposé dans le budget présidentiel pour aider plus de 25 millions d’adultes non assurés, mais ce programme n’a pas encore été financé.
Durant la pandémie de COVID-19, les CDC ont développé le tableau de bord du Réseau de Surveillance des Hospitalisations pour Virus Respiratoires (RESP-NET) pour suivre les infections à COVID-19, à la grippe et au virus respiratoire syncytial. Cependant, maintenant que l’urgence de santé publique COVID-19 est terminée, les CDC n’ont pas l’autorité pour imposer la déclaration des données d’hospitalisation — la déclaration au Réseau National de Sécurité Sanitaire est volontaire.
Implications pour les Pandémies Futures
Des progrès scientifiques remarquables ont été réalisés depuis la pandémie de grippe de 1918. Nous avons identifié le virus, développé des vaccins et créé des systèmes de surveillance qui fournissent des alertes précoces de potentielles pandémies. Cependant, des défis significatifs persistent :
La volonté politique et les contrats sociaux ont stagné depuis 1918. Les données de surveillance sont déclarées volontairement sans engagement bipartite pour standardiser les déclarations. Il y a souvent un engagement communautaire insuffisant pour prendre des actions qui protègent les autres. Les défis de communication favorisent l’alarmisme, la controverse et la désinformation.
Comme l’a écrit John Barry, « La société ne peut fonctionner si chacun ne pense qu’à soi. Par définition, la civilisation ne peut survivre à cela. » Le diagnostic pour notre pays est le suivant : malgré d’immenses avancées scientifiques, peu de progrès ont été réalisés pour aborder les défis sociaux qui limitent l’impact de nos progrès scientifiques.
Ne pas tirer les leçons des pandémies précédentes nous a laissés avec des systèmes de soins de santé, de santé publique et de distribution de vaccins fragmentés. Bien que des avancées significatives aient été réalisées dans la reconnaissance de ces fractures durant la COVID-19, nous devons exploiter ces enseignements pour la préparation aux futures pandémies.
Information sur la Source
Titre Original de l’Article : Cas 27-2024 : Un Homme de 24 Ans avec Douleur et Dyspnée
Auteurs : Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi
Publication : The New England Journal of Medicine, 5 septembre 2024
DOI : 10.1056/NEJMcpc2402491
Cet article vulgarisé est basé sur une recherche évaluée par les pairs du The New England Journal of Medicine.