Comprendre la cardiomyopathie hypertrophique : guide complet pour les patients

Table des matières

• Qu'est-ce que la cardiomyopathie hypertrophique ?
• Fréquence de la CMPH
• Facteurs génétiques et transmission
• Comment la CMPH est-elle diagnostiquée ?
• Symptômes et évolution clinique
• Comprendre le risque de mort subite
• Options thérapeutiques et prise en charge
• Ce que nous ignorons encore
• Recommandations pour les patients
• Sources d'information

Qu'est-ce que la cardiomyopathie hypertrophique ?

La cardiomyopathie hypertrophique (CMPH) est la cardiopathie héréditaire la plus fréquente, causée par une mutation génétique unique. Cette affection présente une grande diversité dans sa manifestation et son évolution, souvent mal comprise par les médecins et fréquemment sous-diagnostiquée en pratique clinique. La maladie a été initialement décrite de manière exhaustive il y a 55 ans par des chercheurs des National Institutes of Health, qui la nommaient alors sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique.

Notre compréhension de la CMPH s'est nettement améliorée au cours des 15 dernières années, notamment en matière de diagnostic, de facteurs génétiques, d'évolution clinique et de prise en charge. Plus de 18 000 études ont été publiées sur cette affection, et la CMPH d'aujourd'hui diffère considérablement de celle décrite autrefois. Nous disposons désormais de meilleurs outils diagnostiques, de traitements plus efficaces et d'une meilleure compréhension de la gestion de cette pathologie complexe.

Fréquence de la CMPH

La CMPH est diagnostiquée lorsque les examens d'imagerie montrent un ventricule gauche épaissi non dilaté, sans autre cardiopathie, maladie systémique, métabolique ou syndromique pouvant expliquer cet épaississement. Les études échocardiographiques indiquent que la maladie touche environ 1 personne sur 500 dans la population générale. Cependant, en incluant à la fois les diagnostics cliniques et les tests génétiques des membres de la famille, la prévalence atteint environ 1 personne sur 200.

Les chercheurs estiment qu'aux États-Unis, environ 750 000 personnes pourraient être atteintes de CMPH, mais seulement 100 000 environ ont effectivement reçu un diagnostic. Cela signifie que la grande majorité des personnes touchées ne sont jamais diagnostiquées de leur vivant. Cette sous-reconnaissance affecte de manière disproportionnée les femmes et les minorités défavorisées, les données montrant que les patients noirs sont moins orientés vers des traitements spécialisés de la CMPH.

La CMPH a été identifiée dans 122 pays, représentant environ 90 % de la population mondiale. Il est probable qu'environ 20 millions de personnes soient touchées dans le monde, un chiffre bien supérieur aux estimations initiales. Bien que la maladie survienne aussi bien chez les hommes que chez les femmes et dans tous les groupes ethniques, sa présentation clinique et sa base génétique ne varient pas significativement selon les caractéristiques démographiques.

Facteurs génétiques et transmission

La CMPH se transmet sur un mode autosomique dominant : si un parent est porteur de la mutation génétique, chaque enfant a 50 % de risque de l'hériter. L'affection est associée à des mutations dans au moins 11 gènes codant pour les protéines du système contractile cardiaque. Les gènes de la chaîne lourde de la bêta-myosine et de la protéine C liant la myosine sont les plus fréquemment impliqués.

Le test génétique a révélé une grande variété, avec plus de 2 000 mutations différentes du sarcomère identifiées. Certaines mutations sont reconnues comme pathogènes, tandis que pour d'autres, le potentiel pathogène est incertain. De nombreuses mutations n'apparaissent que dans des familles uniques. Ces connaissances génétiques permettent désormais de diagnostiquer la CMPH par test de laboratoire chez des patients qui ignoreraient autrement leur statut.

Cependant, le test génétique présente des limites. La relation entre des mutations spécifiques et la manifestation de la maladie (corrélations génotype-phénotype) est inconstante. Les variants uniques ou multiples du sarcomère ne permettent pas de prédire de manière fiable le pronostic et n'ont pas de rôle spécifique dans l'évaluation du risque. Les décisions importantes de prise en charge reposent uniquement sur des critères cliniques, et non sur les résultats génétiques.

Le test génétique est principalement utilisé pour le dépistage familial, aidant à identifier les membres de la famille qui n'ont probablement pas hérité de la CMPH, ainsi que ceux qui sont atteints mais n'ont pas encore développé d'hypertrophie ventriculaire gauche. Ces porteurs du gène n'ont généralement aucun symptôme ou événement cardiaque, et beaucoup ne développeront jamais la CMPH mais peuvent transmettre la mutation à leurs enfants.

Actuellement, seulement environ un tiers des patients atteints de CMPH présentent des mutations pathogènes adaptées au dépistage familial. La CMPH sporadique (non familiale) pourrait être plus fréquente qu'on ne le pensait. Le test génétique peut également identifier des affections métaboliques et de stockage qui miment la CMPH, comme la maladie de Fabry et l'amylose.

Comment la CMPH est-elle diagnostiquée

La caractérisation du phénotype de la CMPH repose sur près de 50 ans d'imagerie échocardiographique. L'IRM haute résolution permet une évaluation plus fiable de l'épaississement ventriculaire gauche chez certains patients et une meilleure stratification du risque en identifiant la fibrose myocardique.

Dans la plupart des cas diagnostiqués cliniquement, l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche est de 15 mm ou plus, avec une épaisseur moyenne de 21 mm. Certains cas présentent un épaississement massif de 30 à 50 mm. Une épaisseur limite (13-14 mm) nécessite souvent une différenciation avec l'hypertension artérielle ou le cœur d'athlète. Toute épaisseur de paroi ventriculaire gauche peut être compatible avec la CMPH, y compris des dimensions normales chez les porteurs de gènes.

Une plus grande épaisseur ventriculaire gauche est associée à un risque accru de mort subite, mais pas nécessairement à une progression vers l'insuffisance cardiaque. L'expression de la CMPH inclut de nombreux schémas d'épaississement, qui peuvent être diffus, segmentaires, focaux ou non contigus, et peuvent même s'étendre au ventricule droit.

Pour le dépistage familial, l'approche privilégiée est l'imagerie diagnostique tous les 12 à 18 mois entre 12 et 21 ans, car l'épaississement ventriculaire gauche se développe souvent à l'adolescence. Cependant, la possibilité d'une apparition retardée du phénotype jusqu'à l'âge mûr justifie une surveillance par imagerie prolongée à intervalles de 5 ans.

L'évaluation échocardiographique avec des techniques avancées a fourni des insights sur la dysfonction diastolique et la mécanique myocardique, bien que celles-ci n'aient pas encore influencé substantiellement le pronostic ou la prise en charge de la maladie.

Symptômes et évolution clinique

L'évolution clinique de la CMPH est remarquablement diverse. De nombreux patients restent exempts de symptômes significatifs et d'événements indésirables, ne nécessitent pas d'interventions thérapeutiques majeures et ont une espérance de vie normale ou prolongée. Ces patients sont de plus en plus identifiés de façon fortuite, généralement avec une expression modérée de la maladie.

D'autres patients connaissent une progression de la maladie selon des voies spécifiques, marquées par des événements cliniques qui altèrent l'histoire naturelle de la maladie et nécessitent des traitements ciblés. Environ 70 % des patients présentent une obstruction mécanique à l'éjection ventriculaire gauche, avec des gradients de 30 mm Hg ou plus au repos ou après provocation physiologique.

Ces gradients sous-aortiques sont typiquement dynamiques et peuvent varier avec les conditions physiologiques comme la déshydratation, la consommation d'alcool ou les changements de position. Ces fluctuations expliquent souvent les variations quotidiennes des symptômes. L'obstruction à l'éjection est généralement produite par le mouvement antérieur systolique de la valve mitrale et le contact septal, qui entraîne également une régurgitation mitrale.

Comprendre le risque de mort subite

La CMPH a été initialement décrite dans le contexte de la mort subite, qui reste la complication la plus visible, touchant les patients avec ou sans obstruction. Ce phénomène est particulièrement mis en lumière par la couverture médiatique des arrêts cardiaques chez les athlètes de compétition. Dans les cas de mort subite due à des tachyarythmies ventriculaires, le substrat arythmogène imprévisible est défini par une architecture myocardique désorganisée et une fibrose.

Plusieurs marqueurs cliniques ont été assemblés dans un algorithme de stratification du risque selon les recommandations de prise en charge :

• Antécédents familiaux de mort subite liée à la CMPH (généralement un parent au premier degré)
• Syncope inexpliquée
• Tachycardie ventriculaire non soutenue multiple et répétitive
• Hypertrophie ventriculaire gauche massive (≥30 mm)
• Anévrysme apical du ventricule gauche
• Rehaussement tardif au gadolinium étendu à l'IRM (≥15 % de la masse ventriculaire gauche)
• Maladie au stade terminal (fraction d'éjection <50 %)

Cette stratégie a été très efficace pour identifier la plupart des patients à risque accru de mort subite. Paradoxalement, les patients atteints de CMPH qui survivent jusqu'à soixante-dix ans et au-delà, même ceux présentant des marqueurs de risque, sont largement protégés contre la mort subite (taux de 0,2 % par an, similaire à la population générale).

La CMPH est la cause la plus importante de mort subite sur le terrain sportif aux États-Unis. Les sports de compétition intenses représentent un marqueur de risque primaire justifiant la disqualification des jeunes athlètes étudiants atteints de CMPH de telles activités. Cependant, l'exercice récréatif modéré est acceptable, car il n'existe aucune preuve qu'il augmente la susceptibilité aux arythmies dangereuses.

Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) ont révolutionné la prévention de la mort subite au cours des 15 dernières années. Ces dispositifs interrompent efficacement la tachycardie ou la fibrillation ventriculaire à un taux moyen de 4 % par an pour la prévention primaire et 10 % par an pour la prévention secondaire après arrêt cardiaque.

Options thérapeutiques et prise en charge

Pour 90 % des patients présentant un handicap chronique résistant aux médicaments dû à l'insuffisance cardiaque, la cause principale est l'obstruction à l'éjection ventriculaire gauche. Ceci conduit à des pressions ventriculaires gauche nettement élevées et à une régurgitation mitrale secondaire. L'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de CMPH est souvent accompagnée d'hypertension pulmonaire et de dysfonction diastolique.

Le taux auquel les gradients sous-aortiques au repos conduisent à une insuffisance cardiaque progressive est d'environ 5 % par an, bien que certains patients présentent de grands gradients avec peu ou pas de symptômes pendant de longues périodes, parfois jusqu'à un âge avancé.

Les approches thérapeutiques incluent :

1. Traitement médicamenteux comme première option, incluant les agents bloquant le nœud AV et le disopyramide
2. Myectomie septale chirurgicale pour les patients éligibles avec obstruction
3. Ablation septale à l'alcool comme alternative chirurgicale sélective
4. Défibrillateurs implantables pour les patients à haut risque
5. Transplantation cardiaque pour l'insuffisance cardiaque avancée (nécessaire dans 2-3 % des cas)
6. Médicaments antiarythmiques et ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire
7. Thérapie anticoagulante pour prévenir l'accident vasculaire cérébral chez les patients avec fibrillation auriculaire

Les DAI transveineux ont largement remplacé les stratégies pharmacologiques pour la prévention de la mort subite et ont changé l'évolution clinique pour de nombreux patients adultes et pédiatriques atteints de CMPH. La décision d'implanter un défibrillateur nécessite de prendre en compte les taux de complications du dispositif (3-5 % par an), le plus fréquemment des chocs inappropriés dus à la tachycardie supraventriculaire et des fractures de sonde.

Ce que nous ignorons encore

Malgré des progrès significatifs, plusieurs limitations importantes persistent dans notre compréhension de la cardiomyopathie hypertrophique (CMPH). Le dépistage génétique identifie actuellement des mutations pathogènes chez seulement environ un tiers des patients atteints de CMPH, ce qui signifie que la plupart des patients ne présentent pas de mutations identifiables permettant un dépistage familial. L'interprétation des variants génétiques de signification incertaine est devenue de plus en plus complexe avec les avancées technologiques.

La stratification du risque, bien qu'améliorée, n'est pas parfaite. Une petite minorité de patients sans marqueurs de risque conventionnels peut encore subir des événements arythmiques fatals, soulignant la nécessité de méthodes élargies d'évaluation du risque. Le calculateur de score de risque de mort subite européen a montré une faible sensibilité lorsqu'appliqué à des patients individuels, laissant potentiellement des patients à haut risque non protégés.

La relation entre des mutations génétiques spécifiques et la présentation de la maladie reste inconstante, et nous ne pouvons pas prédire de manière fiable le pronostic sur la base du seul dépistage génétique. D'importantes décisions thérapeutiques doivent encore reposer sur des critères cliniques plutôt que sur les résultats génétiques.

Recommandations aux patients

Si vous avez reçu un diagnostic de CMPH ou avez des antécédents familiaux de cette pathologie, voici d'importantes recommandations :

• Consultez dans un centre spécialisé en CMPH ayant de l'expérience dans la prise en charge de cette pathologie complexe
• Effectuez une évaluation complète du risque incluant échocardiogramme, IRM et monitoring Holter
• Discutez du dépistage génétique avec votre cardiologue et conseiller en génétique
• Dépistez les apparentés au premier degré par imagerie clinique et éventuellement dépistage génétique
• Évitez les sports de compétition intenses si vous avez une CMPH diagnostiquée avec hypertrophie ventriculaire gauche
• Maintenez une activité récréative modérée telle qu'approuvée par votre cardiologue
• Signalez tout nouveau symptôme tel que douleur thoracique, essoufflement, palpitations ou syncope
• Discutez de l'implantation d'un DAI si vous présentez des facteurs de risque de mort subite
• Envisagez des traitements spécialisés comme la myectomie chirurgicale si vous présentez des symptômes obstructifs
• Participez à un suivi médical régulier pour surveiller votre pathologie dans le temps

Informations sur la source

Titre original de l'article : Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy

Auteurs : Barry J. Maron, M.D.

Publication : The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI : 10.1056/NEJMra1710575

Cet article vulgarisé est basé sur une recherche évaluée par les pairs publiée dans The New England Journal of Medicine.