Comprendre le carcinome épidermoïde cutané : guide complet pour le patient

Table des matières

• Introduction : prévalence du cancer de la peau
• Épidémiologie et présentation clinique
• Facteurs de risque environnementaux, cliniques et génétiques
• Stadification, bilan et pronostic
• Approches thérapeutiques
• Prévention et protection solaire
• Implications cliniques pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations aux patients
• Sources d'information

Introduction : prévalence du cancer de la peau

Le cancer de la peau est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué aux États-Unis et dans le monde, touchant environ un Américain sur cinq au cours de sa vie. Parmi les cancers cutanés, les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes (également appelés carcinomes des kératinocytes) sont les types les plus courants pris en charge aux États-Unis, avec plus de 5 millions de nouveaux cas chaque année.

Le carcinome épidermoïde cutané (CEC) se classe au deuxième rang des cancers cutanés les plus fréquents, avec plus d'un million de nouveaux cas annuels. Ce nombre dépasse le total combiné des cinq principaux cancers à déclaration obligatoire aux États-Unis. La maladie n'étant pas systématiquement suivie dans les registres nationaux du cancer, son incidence reste difficile à estimer précisément.

La majorité des patients atteints de CEC ont d'excellents résultats, mais certains groupes à haut risque rencontrent des défis significatifs. Le cancer se propage aux ganglions lymphatiques dans 1,9 % à 5,2 % des cas, avec des taux de mortalité globale allant de 1,5 % à 3,4 %. Cependant, les patients qui développent des métastases ont tendance à avoir un pronostic beaucoup plus défavorable.

Les patients immunodéprimés présentent des risques particulièrement élevés, leur probabilité de développer un CEC étant multipliée par 65 à 250 par rapport à la population générale. Parmi ces patients, 6 % à 15 % connaissent une récidive locale et des métastases. Notamment, le CEC représente un nombre croissant de décès par cancer de la peau aux États-Unis, les nombres absolus de patients avec métastases ganglionnaires et de décès égalant ou dépassant désormais ceux du mélanome ou de la leucémie.

Épidémiologie et présentation clinique

Le carcinome épidermoïde cutané représente environ 20 % de tous les cancers de la peau. Son incidence a augmenté dans le monde au cours des dernières décennies parmi les populations blanches, ce que les chercheurs attribuent à de multiples facteurs incluant le vieillissement de la population, l'augmentation de l'exposition solaire, l'utilisation de cabines de bronzage et de meilleures pratiques de détection.

La maladie présente des schémas démographiques distincts, touchant les hommes trois fois plus fréquemment que les femmes. Le risque augmente considérablement avec l'âge, les taux d'incidence chez les personnes de plus de 75 ans étant 5 à 10 fois plus élevés que chez les moins de 55 ans. Les patients présentent typiquement des lésions squameuses, rouges ou saignantes, apparaissant le plus souvent sur les zones exposées au soleil.

La distribution du CEC varie significativement selon l'origine ethnique :

• Cancer cutané le plus fréquent chez les personnes noires
• Deuxième cancer cutané le plus fréquent chez les personnes blanches, asiatiques et hispaniques
• Incidence globale chez les personnes noires : environ 3 cas pour 100 000 personnes
• Incidence chez les personnes blanches non hispaniques : 150 à 360 cas pour 100 000 personnes

Dans les populations non blanches, le CEC apparaît plus fréquemment sur des zones non exposées au soleil, incluant les paumes, les plantes, les ongles, les régions anogénitales et les zones d'inflammation chronique ou de cicatrisation. La plupart des cas restent localisés à la peau sans propagation à d'autres zones.

Facteurs de risque environnementaux, cliniques et génétiques

De multiples facteurs augmentent le risque de développer un carcinome épidermoïde cutané. Les facteurs de risque les plus significatifs incluent l'exposition cumulative aux ultraviolets (UV), l'âge et l'immunosuppression systémique.

Le rayonnement UV représente le facteur de risque environnemental le plus important. Des schémas spécifiques d'exposition UV totale et cumulative conduisent aux taux les plus élevés de développement du CEC. Les ultraviolets B (UVB) provoquent des lésions directes de l'ADN par la formation de dimères de pyrimidine qui mènent à la transformation maligne. Les ultraviolets A (UVA) contribuent également par des lésions indirectes de l'ADN et la formation de radicaux libres.

Les facteurs de risque environnementaux notables incluent :

• Bronzage artificiel : les personnes ayant eu recours au bronzage en cabine, quelle qu'en soit la durée, présentent un risque 1,67 fois plus élevé comparé à celles n'ayant jamais utilisé de cabine
• Traitements par psoralène plus UVA
• Cabines de bronzage (principales émetteuses d'UVA)
• Exposition aux rayonnements ionisants
• Exposition à l'arsenic ou au radon

Les facteurs génétiques jouent également des rôles significatifs dans le développement du CEC. Les caractéristiques héréditaires comme la peau claire, les cheveux roux ou blonds et les yeux clairs augmentent le risque. Des antécédents familiaux de CEC sont associés à un risque deux à quatre fois plus élevé. Des troubles génétiques spécifiques incluant le xeroderma pigmentosum, l'épidermolyse bulleuse, l'albinisme et d'autres syndromes rares augmentent considérablement le risque, souvent avec un âge de survenue plus précoce.

Les études d'association pangénomique ont identifié des mutations germinales (polymorphismes mononucléotidiques) pouvant augmenter le risque. Le CEC présente typiquement une charge mutationnelle tumorale élevée, avec des mutations fréquentes dans TP53, NOTCH1 ou NOTCH2, CDKN2A, PI3K et les voies du cycle cellulaire.

L'immunosuppression augmente significativement le risque, qu'elle soit innée, acquise ou induite par médicaments. L'immunosuppression acquise, le plus souvent due à une transplantation d'organe, une infection par le VIH, une leucémie lymphoïde chronique, un lymphome ou un traitement immunosuppresseur au long cours, augmente substantiellement le risque. Les receveurs de greffe d'organe présentent une incidence 5 à 113 fois plus élevée comparée aux individus immunocompétents.

Les facteurs de risque supplémentaires incluent :

• Inflammation chronique (cicatrices de brûlure, ulcères chroniques, trajets sinusoïdaux ou affections cutanées inflammatoires)
• Tabagisme
• Hypothyroïdie
• Certains médicaments (voriconazole, hydrochlorothiazide, inhibiteurs de BRAF, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale)
• Papillomavirus humain (HPV), particulièrement pour le carcinome épidermoïde périunguéal et anogénital

Stadification, bilan et pronostic

La stadification du carcinome épidermoïde cutané a considérablement évolué au cours de la dernière décennie, avec plusieurs affinements intégrant les facteurs de risque cliniques et pathologiques de récidive locale et de métastases. Cette meilleure stratification du risque aide à identifier les patients qui pourraient bénéficier de stratégies de bilan, de traitement et de surveillance renforcés.

Quatre systèmes de stadification tumorale utilisent des caractéristiques cliniques et pathologiques pour prédire les résultats incluant la récidive locale et le développement de métastases. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) stratifie également le CEC en catégories de risque pour guider la prise en charge et la surveillance, bien qu'il ne fournisse pas d'informations pronostiques.

L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8e édition, représente le système de stadification le plus largement utilisé pour les tumeurs des organes solides. Cependant, les affinements du Brigham and Women's Hospital (BWH) et de Salamanque de la définition AJCC des tumeurs T3 ont démontré une meilleure stratification du risque dans des études monocentriques et populationnelles.

L'affinement BWH montre la spécificité, la valeur prédictive positive et l'index de concordance les plus élevés parmi les systèmes de stadification. Les tumeurs BWH de stade T2a, T2b et T3 sont associées à un risque accru de métastases ganglionnaires, montrant des taux d'incidence cumulée à 10 ans de 5 %, 24 % et 60 % respectivement. Dans une étude de validation, les tumeurs BWH de stade T2b représentaient seulement 5 % des cas mais constituaient 72 % des métastases ganglionnaires et 83 % des décès liés au CEC.

Les patients immunodéprimés présentent un risque accru de métastases, une revue systématique montrant des estimations de risque poolé pour les métastases chez les receveurs de greffe d'organe de 7,3 % (IC 95 % : 6,2 à 8,4) sur le corps et 11,0 % (IC 95 % : 7,7 à 14,8) dans les zones tête et cou. Une étude populationnelle de plus de 11 000 patients a montré que l'immunosuppression chez les receveurs de greffe d'organe et les patients avec cancer hématologique était associée à des rapports de risque multivariés de 5,0 et 2,7 respectivement pour les métastases.

Les facteurs de risque supplémentaires non inclus dans les systèmes de stadification actuels mais pertinents pour prédire les mauvais résultats incluent la récidive, l'invasion lymphovasculaire et les métastases en transit. Les systèmes de stadification actuels basés uniquement sur des caractéristiques cliniques et pathologiques peuvent avoir des limitations pour stratifier précisément tous les patients.

Le profilage de l'expression génique est apparu comme un prédicteur indépendant du risque métastatique, montrant une valeur prédictive positive significativement améliorée comparée à la stadification traditionnelle tout en maintenant une valeur prédictive négative, une sensibilité et une spécificité similaires. Un test de profil d'expression de 40 gènes a été développé et validé pour stratifier le CEC primaire en trois classes avec des taux de métastases à 3 ans de 8,9 %, 20,4 % et 60,0 % respectivement.

Aucune ligne directrice fondée sur des preuves ou consensuelle n'existe actuellement pour l'imagerie dans le CEC. Les indications cliniques pour l'imagerie radiologique initiale incluent l'évaluation de l'étendue tumorale primaire (envahissement osseux, orbitaire ou atteinte musculaire, fasciale ou d'autres structures critiques) et l'évaluation d'une éventuelle extension périneurale ou de maladie métastatique.

Tous les patients avec CEC, particulièrement ceux présentant des caractéristiques de haut risque, devraient subir une stadification ganglionnaire clinique. Des études rétrospectives suggèrent que les patients avec tumeurs BWH de stade T2b ou supérieur pourraient bénéficier d'une imagerie initiale des bassins ganglionnaires drainants, car 59 % à 65 % montrent des résultats anormaux, avec une modification de la prise en charge dans 24 % à 33 % des cas.

La stadification ganglionnaire suit la classification AJCC basée sur la taille, le nombre de ganglions atteints et la présence ou l'absence d'extension extraganglionnaire. La stadification ganglionnaire pathologique est probablement sous-utilisée dans le CEC à haut risque, des revues systématiques montrant des taux de positivité de la biopsie du ganglion sentinelle de 13 % à 21 %, et des taux de métastases ganglionnaires infracliniques atteignant 30 % dans les tumeurs BWH T2b.

Approches thérapeutiques

Les approches thérapeutiques pour le carcinome épidermoïde cutané varient selon les caractéristiques tumorales et les facteurs patients. Le National Comprehensive Cancer Network fournit des lignes directrices décrivant les approches générales de prise en charge.

Pour la tumeur primaire, la plupart des cas localisés à faible risque peuvent être pris en charge par des techniques destructrices ou chirurgicales réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire. Le curetage et l'électrodessiccation représentent une technique destructive utilisée pour les petites lésions à faible risque (excluant les zones pileuses terminales), atteignant des taux de guérison allant jusqu'à 95 % pour les lésions correctement sélectionnées.

L'exérèse large standard peut être réalisée avec des marges chirurgicales de 4 à 6 mm, donnant des taux de guérison de 90 % à 98 %. La chirurgie reste la pierre angulaire pour le CEC localisé à haut risque, bien que des marges chirurgicales plus larges (6 à 10 mm) et une évaluation histologique plus exhaustive soient recommandées.

Spécifiquement, la chirurgie micrographique de Mohs ou la résection avec évaluation exhaustive des marges périphériques et profondes est recommandée pour obtenir le contrôle local des CEC à haut risque et très haut risque. La chirurgie de Mohs démontre une haute efficacité pour le contrôle du CEC primaire, avec des taux de récidive locale très bas (1,2 % à 4,1 %), de métastases ganglionnaires et de décès spécifiques à la maladie.

Les caractéristiques de haut risque telles que les marges positives, l'envahissement périneural étendu ou l'atteinte de nerfs larges ou nommés justifient une consultation multidisciplinaire et la considération d'un traitement adjuvant.

La radiothérapie peut être envisagée pour les patients non éligibles à la chirurgie. L'utilisation de la radiothérapie adjuvante chez les patients atteints de carcinome épidermoïde cutané (CEC), particulièrement en présence de marges histologiques saines, reste débattue en raison du manque de consensus dans les recommandations et de l'absence de données prospectives à long terme.

Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l'American College of Radiology recommandent d'envisager une radiothérapie adjuvante du lit tumoral après consultation multidisciplinaire pour les patients présentant des marges positives après chirurgie de Mohs avec évaluation exhaustive des marges, et pour les patients avec envahissement étendu des nerfs périphériques, implication de gros nerfs (≥0,1 mm de diamètre) ou de nerfs nommés, ou d'autres caractéristiques de haut risque.

Les données sur les bénéfices de la radiothérapie adjuvante restent limitées. Une étude rétrospective sur les CEC de la tête et du cou a montré que la radiothérapie adjuvante était associée à une amélioration de la survie globale (rapport de risque : 0,59 ; IC 95 % : 0,38 à 0,90) et à une amélioration de la survie sans récidive pour les tumeurs avec envahissement nerveux périphérique (rapport de risque : 0,47 ; IC 95 % : 0,23 à 0,93).

Une autre étude rétrospective portant sur 508 patients atteints de CEC de stade T élevé a montré que la radiothérapie adjuvante après chirurgie avec marges saines entraînait une incidence cumulative à 5 ans plus faible de récidive locale (3,6 % vs 8,7 %) et de récidive locorégionale (7,5 % vs 15,3 %) comparée à la chirurgie seule avec marges saines. Cependant, d'autres études n'ont montré aucun bénéfice de la radiothérapie adjuvante par rapport à la monothérapie chirurgicale dans des cohortes avec marges histologiques saines.

Pour les métastases ganglionnaires limitées à un ganglion lymphatique unique et de petite taille (≤3 cm de diamètre) sans extension extranodale, la chirurgie seule peut suffire. La radiothérapie représente le traitement standard pour les atteintes ganglionnaires inopérables, non complètement réséquées, ou impliquant de multiples ganglions ou des ganglions de plus de 3 cm avec extension extracapsulaire. La radiothérapie adjuvante pour maladie ganglionnaire a démontré une amélioration de la survie sans récidive et de la survie globale.

Le traitement systémique (chimiothérapie conventionnelle, immunothérapie et thérapies ciblées) n'est pas recommandé pour la plupart des tumeurs primitives, sauf si ni la chirurgie curative ni la radiothérapie ne sont réalisables. Cependant, l'immunothérapie a considérablement modifié la prise en charge systémique du CEC ces dernières années avec l'approbation par la FDA du cemiplimab (2018) et du pembrolizumab pour les maladies avancées.

Prévention et protection solaire

La prévention représente une composante cruciale dans la gestion du risque de carcinome épidermoïde cutané. Étant donné que les rayonnements ultraviolets constituent le facteur de risque environnemental le plus important, des stratégies complètes de protection solaire sont essentielles pour tous les patients, particulièrement ceux présentant des facteurs de risque supplémentaires.

Une protection solaire efficace inclut :

1. L'utilisation régulière d'une crème solaire à large spectre avec un FPS de 30 ou plus
2. Des vêtements protecteurs incluant des chapeaux à larges bords et des manches longues
3. La recherche de l'ombre durant les heures d'ensoleillement maximal (10h à 16h)
4. L'évitement des cabines de bronzage et de l'exposition artificielle aux UV
5. Des auto-examens cutanés réguliers
6. Des examens cutanés professionnels basés sur les facteurs de risque individuels

Pour les patients à haut risque, incluant ceux avec des antécédents de cancers cutanés, une immunosuppression, ou une susceptibilité génétique, une surveillance plus fréquente et des mesures de protection renforcées sont recommandées. L'éducation des patients sur la reconnaissance des signes précoces de CEC, comme des lésions nouvelles, changeantes ou ne guérissant pas, facilite une détection et un traitement plus précoces.

Implications cliniques pour les patients

Cette revue complète a plusieurs implications importantes pour les patients atteints ou à risque de carcinome épidermoïde cutané. Comprendre votre profil de risque personnel aide à guider les décisions appropriées de prévention, de dépistage et de traitement.

Les points clés pour les patients incluent :

• La plupart des cas de CEC ont d'excellents résultats avec un traitement approprié
• La détection précoce améliore significativement le succès du traitement et réduit les complications
• Les patients immunodéprimés nécessitent une surveillance et une protection plus vigilantes
• De multiples options thérapeutiques existent, allant de procédures en cabinet à des techniques chirurgicales avancées
• Les nouvelles immunothérapies offrent de l'espoir aux patients atteints de maladie avancée
• Un suivi régulier est essentiel, particulièrement pour les patients à haut risque

Les patients devraient discuter de leurs facteurs de risque individuels avec leur dermatologue pour développer des plans personnalisés de surveillance et de protection. Ceux présentant des caractéristiques de haut risque pourraient bénéficier d'une orientation vers des centres spécialisés ayant de l'expérience dans la prise en charge des cas complexes de CEC.

Limites de l'étude

Bien que cet article de revue synthétise les preuves actuelles sur le carcinome épidermoïde cutané, plusieurs limites doivent être reconnues. L'article s'appuie principalement sur des études rétrospectives et des revues systématiques plutôt que sur des essais contrôlés randomisés prospectifs, qui représentent l'étalon-or des preuves médicales.

Les limites spécifiques incluent :

• Des données incomplètes des registres du cancer puisque le CEC n'est pas systématiquement rapporté aux registres nationaux
• Des données prospectives limitées sur les approches thérapeutiques optimales, particulièrement pour les traitements adjuvants
• Des systèmes de stadification évolutifs nécessitant une validation supplémentaire dans des populations de patients diverses
• Un profilage de l'expression génique basé sur des cohortes rétrospectives nécessitant une validation prospective
• Des données à long terme limitées sur les nouvelles immunothérapies
• Un biais de publication potentiel dans la littérature disponible

Ces limites mettent en lumière les domaines où des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser les soins des patients atteints de CEC, particulièrement ceux présentant des caractéristiques de maladie à haut risque.

Recommandations pour les patients

Sur la base des preuves actuelles, les patients devraient considérer les recommandations suivantes :

1. Protection solaire : Mettre en œuvre des stratégies complètes de protection solaire indépendamment du phototype ou des antécédents d'exposition solaire
2. Auto-examens cutanés : Effectuer des auto-examens réguliers pour identifier précocement des lésions nouvelles ou changeantes
3. Évaluation professionnelle : Rechercher une évaluation rapide pour tout changement cutané préoccupant, particulièrement des plaies ne guérissant pas ou des bosses croissantes
4. Évaluation des risques : Discuter des facteurs de risque personnels avec un dermatologue pour déterminer la fréquence appropriée de dépistage
5. Observance thérapeutique : Compléter les traitements recommandés et les soins de suivi, surtout pour les lésions à haut risque
6. Soins multidisciplinaires : Pour les cas complexes, rechercher des soins dans des centres offrant une prise en charge multidisciplinaire
7. Éducation : Apprendre à reconnaître les signes de CEC et comprendre votre profil de risque individuel

Les patients immunodéprimés, avec des antécédents de cancers cutanés, ou présentant des facteurs de risque génétiques devraient établir un suivi régulier avec un dermatologue et pourraient nécessiter une surveillance plus fréquente.

Information sur la source

Titre original de l'article : Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
Auteurs : Ashley Wysong, M.D.
Publication : The New England Journal of Medicine, 15 juin 2023
DOI : 10.1056/NEJMra2206348

Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par les pairs publiée dans The New England Journal of Medicine. Il conserve l'intégralité du contenu et des données de la revue scientifique originale tout en rendant l'information accessible aux patients et aux aidants.