Comprendre la méningite chronique : causes, diagnostic et traitement

Table des matières

• Introduction : Qu'est-ce que la méningite chronique ?
• Symptômes et manifestations cliniques
• Diagnostic différentiel : causes infectieuses et non infectieuses
• Évaluation diagnostique et examens
• Techniques d'imagerie pour la détection
• Nouvelles technologies diagnostiques
• Quand la biopsie cérébrale est nécessaire
• Approches thérapeutiques empiriques
• Pronostic et évolution à long terme
• Conclusions essentielles pour les patients
• Informations sur la source

Introduction : Qu'est-ce que la méningite chronique ?

La méningite chronique est une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière (les méninges) qui persiste au moins quatre semaines sans amélioration. Elle se distingue nettement de la méningite aiguë, d’apparition rapide et généralement de résolution plus courte. Depuis 1987, la liste des causes connues s’est considérablement élargie, rendant le diagnostic et la prise en charge plus complexes pour les cliniciens.

Le paysage médical a évolué avec l’identification de nouveaux pathogènes et la disponibilité de tests moléculaires avancés. Le séquençage de nouvelle génération permet désormais de détecter des agents pathogènes sans hypothèse préalable. Par ailleurs, les traitements immunosuppresseurs au long cours ont rendu les infections opportunistes, comme la méningite cryptococcique, presque aussi fréquentes que la méningite bactérienne aux États-Unis.

La méningite cryptococcique représente environ 3 400 hospitalisations annuelles aux États-Unis, contre 3 600 cas par an pour la méningite bactérienne. Cette revue aborde les pathologies touchant les leptoméninges (couches internes) ou les pachyméninges (couche externe), mais pas celles impliquant principalement le tissu cérébral, classées comme encéphalites.

Symptômes et manifestations cliniques

Les patients atteints de méningite chronique présentent généralement des symptômes persistants, fluctuants mais ne disparaissant pas complètement. Les plus fréquents sont :

• Céphalées : Souvent constantes, sans localisation, qualité ou rythme spécifiques
• Léthargie et fatigue : Épuisement persistant, non amélioré par le repos
• Altérations de l’état mental : Difficultés de concentration et de clarté mentale
• Fièvre : Souvent modérée mais tenace

Des céphalées progressives, surtout accompagnées de confusion et de fièvre, justifient une évaluation médicale urgente, incluant souvent une ponction lombaire pour analyser le liquide céphalo-rachidien (LCR). Une dysfonction des nerfs crâniens (perte auditive, diplopie) peut aussi évoquer une méningite chronique, ces nerfs étant vulnérables dans les espaces liquidiens cérébraux.

Des troubles cognitifs surviennent chez environ 40 % des patients, avec une incidence variable selon la cause. Parfois, ils constituent le seul symptôme notable, faisant de la méningite chronique un diagnostic différentiel chez les patients présentant une démence rapidement progressive, surtout en cas d’immunosuppression.

La raideur de la nuque est moins fréquente dans les formes chroniques que dans les méningites aiguës ou subaiguës, et encore plus rare dans les causes non infectieuses. Par exemple, dans une série sur la neurosarcoïdose, 65 des 83 patients avaient une méningite chronique, mais aucun ne présentait de raideur nucale.

L’inflammation peut entraîner une hydrocéphalie (accumulation de liquide cérébral) et une hypertension intracrânienne, notamment dans la méningite cryptococcique. Des crises épileptiques ou des accidents vasculaires cérébraux peuvent survenir en raison d’une vascularite cérébrale infectieuse ou inflammatoire. Le processus inflammatoire peut aussi affecter les nerfs crâniens et les racines nerveuses, provoquant des neuropathies ou des radiculopathies.

Diagnostic différentiel : causes infectieuses et non infectieuses

La méningite chronique est classée en causes infectieuses ou non infectieuses. La région géographique, les antécédents de voyage, le statut immunitaire et les pathologies sous-jacentes fournissent des indices cruciaux. L’examen des poumons, de la peau, du foie, de la rate, des articulations, des yeux et des ganglions lymphatiques peut révéler des maladies inflammatoires ou granulomateuses sous-jacentes.

Par exemple, une uvéite (inflammation oculaire) suggère une sarcoïdose, un lymphome, une maladie de Behçet ou des syndromes uvéo-méningés rares. La polyarthrite rhumatoïde et la sarcoïdose peuvent provoquer une inflammation méningée et augmenter le risque d’infections opportunistes. Les tumeurs ou kystes du système nerveux peuvent induire une méningite chimique en libérant leur contenu dans le LCR, comme avec les kystes dermoïdes ou les craniopharyngiomes.

Les infections paraméningées et les réactions inflammatoires diverses provoquent une réponse stérile dans le LCR, simulant une méningite chronique. De nombreux cas autrefois considérés comme des pachyméningites idiopathiques sont maintenant attribués à une maladie à IgG4 ou à une polyarthrite rhumatoïde méningée.

Les causes infectieuses varient géographiquement. Dans les zones d’endémie tuberculeuse, un traitement antituberculeux empirique est souvent débuté avant la fin du bilan. La coccidioïdomycose est endémique dans le sud-ouest des États-Unis, tandis que l’histoplasmose et la blastomycose le sont dans le Midwest supérieur et les vallées de l’Ohio et du Mississippi.

Cryptococcus gattii, présent sur la côte Pacifique, peut causer une méningite chronique chez des patients immunocompétents. Dans le nord-est et le Midwest supérieur des États-Unis, la maladie de Lyme est à considérer. La méningite cryptococcique est actuellement la cause la plus fréquente chez les personnes immunodéprimées ou infectées par le VIH.

Les patients agammaglobulinémiques ou sous immunothérapie déplétant les lymphocytes B sont susceptibles de développer une méningite à entérovirus. Des glucocorticoides contaminés utilisés en injection épidurale ont provoqué une épidémie de méningite fongique chronique en 2012 aux États-Unis. Les antécédents neurochirurgicaux, de dérivation ventriculopéritonéale, de chirurgie otique ou de diabète prédisposent aux causes bactériennes et fongiques.

Les principales catégories de causes incluent :

1. Causes infectieuses :
   • Bactériennes : Mycobacterium tuberculosis, maladie de Lyme, syphilis
   • Fongiques : Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces
   • Parasitaires : Ténia, Angiostrongylus cantonensis
   • Virales : VIH, entérovirus chronique
2. Causes néoplasiques :
   • Carcinomatose méningée (dissémination cancéreuse)
   • Lymphomatose méningée (lymphome méningé)
   • Infiltration leucémique
3. Causes auto-immunes :
   • Granulomatose avec polyangéite
   • Polyarthrite rhumatoïde
   • Syndrome de Sjögren
   • Maladie à IgG4
   • Neurosarcoïdose
4. Causes chimiques :
   • Fuite de craniopharyngiome
   • Fuite de kyste dermoïde ou épidermoïde
5. Causes infectieuses paraméningées :
   • Abcès épidural chronique
   • Ostéomyélite chronique du crâne ou des vertèbres

Techniques d'imagerie pour la détection

Les progrès de l’imagerie cérébrale ont amélioré la détection de la leptoméningite (affectant les membranes internes) et de la pachyméningite (affectant la membrane externe), et leur distinction. L’imagerie crânienne et rachidienne est nécessaire pour identifier les infections focales et paraméningées responsables de réactions méningées stériles.

Une tomodensitométrie (TDM) cérébrale peut éliminer les masses causant une méningite stérile et détecter une hydrocéphalie ou un effet de masse avant ponction lombaire. Bien qu’elle puisse montrer un rehaussement méningé et assurer la sécurité de la ponction, la TDM n’est pas utile pour déterminer la cause de la méningite chronique.

L’IRM cérébrale avec contraste peut être normale ou montrer une hyperintensité dans les sillons et les citernes de la base sur des séquences spécialisées. Après injection de contraste, on observe souvent un rehaussement anormal des espaces sous-arachnoïdiens basilaires et des leptoméninges.

Un rehaussement de la dure-mère évoque une pachyméningite, orientant vers des infections durales, des troubles granulomateux ou une pachyméningite à IgG4. Un rehaussement dural lisse et diffus sans atteinte leptoméningée peut indiquer une hypotension intracrânienne par fuite de LCR, parfois confondue avec une méningite chronique. L’IRM guide aussi le choix des sites de biopsie cérébrale si nécessaire.

Évaluation diagnostique et examens

La numération cellulaire du LCR est presque toujours élevée dans la méningite chronique, sauf en cas d’immunosuppression sévère ou de certaines méningites néoplasiques. On observe généralement une pléiocytose lymphocytaire en raison de la chronicité. Cependant, la méningite tuberculeuse et certaines autres infections peuvent présenter une neutrophilie persistante, orientant le diagnostic.

Une méningite neutrophilique chronique a aussi été décrite dans des maladies auto-immunes comme la maladie de Still, ou sans cause identifiée. Des éosinophiles peuvent suggérer une méningite parasitaire ou coccidioïdienne. La protéinorachie est presque toujours élevée, bien que non spécifique. Une hypoglycorachie accompagne souvent les causes infectieuses et certaines non infectieuses, mais peut être normale dans d’autres cas.

L’approche diagnostique recommandée inclut :

• Ponction lombaire – jusqu’à trois fois si les cultures fongiques et mycobactériennes sont initialement négatives
• Évaluation cytologique du LCR – deux fois si initialement négative
• Test de l’antigène cryptococcique dans le LCR
• Culture bactérienne du LCR
• Dosage des protéines, du glucose et numération cellulaire du LCR
• Sérologies du LCR pour la syphilis et les infections fongiques
• IRM cérébrale avec gadolinium
• Sérologies sanguines pour la syphilis, le VIH, la maladie de Lyme
• TDM thoracique pour lymphadénopathie, granulome ou néoplasme
• Test tuberculinique ou test de libération d’interféron-γ

Un prélèvement de LCR à haut volume (10-20 ml par échantillon) augmente la sensibilité pour la méningite tuberculeuse et fongique. Les sérologies sanguines et du LCR, et la TEP pour les maladies systémiques occultes, peuvent éclairer des cas obscurs.

La PCR mycobactérienne sur LCR pour la tuberculose a une sensibilité estimée à 95 % avec les techniques récentes. L’absence de réponse interféron-γ aux antigènes mycobactériens n’élimine pas la méningite tuberculeuse. Trois ponctions lombaires sur plusieurs jours sont généralement suffisantes pour exclure les diagnostics difficiles.

Le dosage du β-D-glucane dans le LCR peut aider à identifier des infections fongiques à Candida ou Exserohilum en cas de cultures ou tests antigéniques négatifs. Le galactomannane s’est révélé positif dans certains cas de méningite à Aspergillus. Lorsque les décisions antibiotiques sont en jeu, une PCR pour l’ARN ribosomal 16S bactérien peut être réalisée dans certains laboratoires.

Deux ponctions lombaires à grand volume pour cytologie sont généralement suffisantes pour détecter une méningite néoplasique. Une évaluation détaillée du statut VIH et immunitaire est justifiée en cas de pathogènes opportunistes. Les défauts de l’immunité cellulaire et les déficits immunoglobuliniques sont associés à une méningite infectieuse chronique.

Nouvelles technologies diagnostiques

De nombreux laboratoires américains utilisent désormais des tests PCR multi-organismes commerciaux sur LCR pour les méningites et encéphalites aiguës. Cependant, ces techniques sont moins utiles pour la méningite chronique, sauf pour la méningo-encéphalite entérovirale chronique, difficile à identifier autrement.

Bien que ces panels testent le cryptocoque, leur sensibilité n’est que de 52 %, contre 90-95 % pour les tests antigéniques spécifiques. Les nouvelles méthodes de séquençage métagénomique ou de nouvelle génération identifient tout acide nucléique bactérien, fongique ou viral dans le LCR sans restriction.

La sensibilité et la spécificité du séquençage de nouvelle génération dans la méningite chronique restent à déterminer. Une étude sur sept patients avec méningite chronique énigmatique a identifié divers pathogènes, mais sans conclusion sur sa sensibilité en population générale.

Une étude métagénomique sur 53 patients de la Mayo Clinic et 27 échantillons externes sur deux ans a montré un taux de détection de seulement 15 %, plus de la moitié des infections détectées étant jugées incompatibles avec la clinique. Cette technologie nécessite des capacités computationnelles complexes et, bien que coûteuse, est potentiellement moins chère que l’imagerie et la biopsie cérébrale.

Bien que les obstacles ne soient pas insurmontables, le séquençage de nouvelle génération n’est pas encore recommandé en première intention dans l’évaluation de la méningite chronique. À mesure que la technologie s’améliore, elle pourrait révéler davantage d’infections méningées. De nouveaux auto-anticorps anti-neuronaux, comme anti-GFAP, peuvent indiquer des maladies auto-immunes.

Quand la biopsie cérébrale est nécessaire

Chez les patients avec méningite chronique, déclin neurologique progressif et bilan non concluant, une biopsie cérébrale et méningée peut être envisagée. Les données sur son rendement sont limitées.

Une étude rétrospective de 1994 sur 37 patients (dont la moitié avec anomalies leptoméningées à l’IRM) a montré que les biopsies de zones sans rehaussement n’ont permis un diagnostic que chez 9 % des patients, contre 80 % pour les zones rehaussées. Une deuxième biopsie a été diagnostique dans trois cas sur quatre.

Même en l’absence de diagnostic, des modifications histologiques non spécifiques peuvent guider un traitement empirique. Des lésions granulomateuses plutôt que vascularitiques pourraient justifier un essai pour neurosarcoïdose. Un granulome nécrosant pourrait orienter vers un traitement antituberculeux ou antifongique selon le contexte. Une proportion indéterminée de patients reste sans diagnostic malgré un bilan exhaustif.

Approches thérapeutiques empiriques

Si aucun diagnostic n’est établi après des tests non invasifs ou une biopsie, le traitement empirique est généralement antituberculeux, antifongique ou par glucocorticoides. Un antibiotique empirique n’est recommandé que si l’exposition ou d’autres éléments suggèrent un organisme sensible.

Dans les régions où la tuberculose est prévalente, un traitement antituberculeux empirique est raisonnable si la méningite cryptococcique est exclue. Il n’est pas recommandé systématiquement—un essai de glucocorticoides peut être débuté si la neurosarcoïdose est plus suspectée.

Un traitement concomitant par glucocorticoides est recommandé dans certains cas de méningite tuberculeuse, mais s’il n’y a pas de preuve de tuberculose, les glucocorticoides peuvent être délétères en masquant la réponse cellulaire du LCR au traitement antituberculeux empirique. Dans les régions à faible endémie tuberculeuse, un traitement par glucocorticoides seul avec réévaluation en 4-8 semaines est raisonnable en l’absence de diagnostic malgré un bilan complet.

Pronostic et évolution à long terme

Aucune généralisation sur le pronostic n’est possible compte tenu de la diversité des causes. De futurs tests PCR améliorés et le séquençage de nouvelle génération pourraient révéler plus d’infections méningées.

Peu d’études ont suivi les patients atteints de méningite chronique longitudinalement. Une étude de 1994 (avant PCR et séquençage) a suivi 49 patients non diagnostiqués pendant en moyenne 50 mois. Le diagnostic a finalement été posé chez 10 patients (8 méningites néoplasiques, 2 à Histoplasma), et 33 des 39 restants ont eu une bonne évolution malgré une maladie prolongée. Deux patients sont décédés sans diagnostic.

Le traitement antituberculeux empirique, administré surtout dans le Midwest supérieur américain, n’a pas semblé modifier l’évolution. Les glucocorticoides soulageaient les symptômes, soulignant la complexité des décisions thérapeutiques.

Conclusions essentielles pour les patients

La méningite chronique est une entité diagnostique difficile, distincte de la méningite aiguë par ses causes, son bilan et sa prise en charge. Elle est associée à de nombreux troubles inflammatoires sous-jacents, infectieux ou non, nécessitant un suivi attentif et persistant.

Les patients doivent comprendre que le diagnostic requiert souvent de multiples tests et procédures, incluant des ponctions lombaires répétées, des imageries avancées et parfois une biopsie cérébrale. Le traitement doit être adapté à la cause identifiée, et un traitement empirique peut être nécessaire si la cause reste indéterminée malgré un bilan complet.

À mesure que les technologies comme le séquençage de nouvelle génération deviennent plus fines et accessibles, les taux de diagnostic pourraient s’améliorer. Les patients avec céphalées persistantes, troubles cognitifs ou autres symptômes neurologiques durant plus de quatre semaines devraient bénéficier d’une évaluation neurologique approfondie pour exclure cette affection grave.

Informations sur la source

Titre de l'article original : Méningite chronique
Auteurs : Allen J. Aksamit, M.D.
Publication : The New England Journal of Medicine, 2 septembre 2021
DOI : 10.1056/NEJMra2032996

Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par des pairs du The New England Journal of Medicine et a été développé pour aider les patients à comprendre les informations médicales complexes sur la méningite chronique. Consultez toujours les professionnels de santé pour des conseils médicaux personnels.