Cette revue complète examine la prise en charge des anticoagulants après un infarctus du myocarde ou une angine instable. Les études montrent que les nouveaux antiagrégants plaquettaires, tels que le ticagrelor et le prasugrel, réduisent davantage les complications cardiaques que les traitements plus anciens, mais augmentent le risque hémorragique. Les décisions thérapeutiques doivent donc équilibrer la prévention des caillots et le risque de saignement, les recherches récentes privilégiant des durées plus courtes de bithérapie et des approches personnalisées adaptées aux caractéristiques individuelles des patients.
Plus de All
Plus de Diagnostic Detectives Network
Comprendre les anticoagulants après un infarctus du myocarde : guide patient
Table des matières
- Introduction : pourquoi c’est important
- Comprendre l’infarctus et les caillots sanguins
- Traitement initial à l’hôpital
- Traitement antiagrégant au long cours
- Durée de la bithérapie antiagrégante
- Ajout d’anticoagulants
- Cas particulier : fibrillation atriale
- Personnalisation du traitement
- Implications pour les patients
- Limites des données scientifiques
- Recommandations pour les patients
- Sources d’information
Introduction : pourquoi c’est important
Chaque année, environ 720 000 personnes sont hospitalisées aux États-Unis pour un syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde ou angor instable) ou présentent un événement coronarien fatal. La prise en charge des anticoagulants après ces événements est devenue de plus en plus complexe en raison de l’évolution rapide des recommandations et des nouvelles options thérapeutiques.
Les patients et les médecins doivent prendre des décisions difficiles en équilibrant les bénéfices de la prévention des caillots sanguins avec les risques d’hémorragies graves, parfois mortelles. Ces décisions doivent être personnalisées en fonction de vos caractéristiques individuelles, des résultats de l’examen clinique, des bilans biologiques et de vos préférences personnelles.
Plus de 60 % des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu concernent des patients de plus de 65 ans, qui présentent souvent d’autres pathologies. Malheureusement, les personnes âgées, les femmes et les groupes ethniques minoritaires restent sous-représentés dans les essais cliniques, ce qui rend la décision personnalisée encore plus importante.
Comprendre l’infarctus du myocarde et les caillots sanguins
Les syndromes coronariens aigus surviennent lorsque les plaques de cholestérol dans les artères coronaires se rompent ou s’érodent, activant les plaquettes et le système de coagulation sanguine. Cela peut provoquer une ischémie myocardique (diminution du flux sanguin vers le muscle cardiaque) ou un infarctus du myocarde, selon le degré d’obstruction de l’artère.
Les médecins classent initialement ces événements en fonction de l’électrocardiogramme (ECG) :
- Sus-décalage du segment ST (STEMI) : indique généralement un infarctus majeur nécessitant une intervention immédiate
- Non sus-décalage du segment ST (NSTEMI) : peut indiquer un infarctus mineur ou un angor instable
Cette classification initiale guide la plupart des décisions thérapeutiques pendant l’hospitalisation et influence les recommandations de traitement à long terme.
Traitement initial à l’hôpital
Tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu reçoivent des soins initiaux similaires : diagnostic rapide, évaluation du risque, traitement des symptômes et initiation immédiate des thérapies antithrombotiques. Cela inclut à la fois les antiagrégants plaquettaires (pour empêcher l’agrégation des plaquettes) et les anticoagulants (pour fluidifier le sang).
Pendant cette phase critique, les médecins utilisent ces médicaments de manière agressive pour réduire les complications thrombotiques. Les recommandations actuelles privilégient une approche invasive précoce pour la plupart des patients à haut risque, ce qui signifie qu’ils subissent rapidement une coronarographie pour désobstruer les artères.
Le choix de l’anticoagulant spécifique peut dépendre de la rapidité avec laquelle vous pouvez être conduit en salle de cathétérisme :
- Transition très rapide (en quelques heures) : héparine non fractionnée ou bivalirudine
- Prise en charge médicale prévue : énoxaparine ou fondaparinux
Traitement antiagrégant plaquettaire au long cours
La bithérapie antiagrégante plaquettaire (BAP) est la pierre angulaire de la prise en charge après un syndrome coronarien aigu. Elle implique généralement de l’aspirine associée à un inhibiteur du P2Y₁₂ tel que :
- Clopidogrel (le plus couramment utilisé aux États-Unis)
- Prasugrel
- Ticagrélor
De nombreux essais cliniques ont montré que cette association réduit significativement le risque d’événements ischémiques récurrents, y compris la thrombose de stent. Cependant, ce bénéfice s’accompagne d’un risque accru d’hémorragie.
L’essai CURE a établi que l’ajout de clopidogrel à l’aspirine bénéficie aux patients présentant un syndrome coronarien aigu. Cependant, les recommandations actuelles privilégient les inhibiteurs du P2Y₁₂ plus récents et plus puissants (ticagrélor et prasugrel) car les essais comparatifs montrent qu’ils réduisent mieux les événements ischémiques que le clopidogrel.
Ces nouveaux agents agissent plus rapidement et offrent une inhibition plaquettaire plus prévisible et plus puissante avec moins d’interactions médicamenteuses. Certains patients présentent des variations génétiques qui rendent le clopidogrel moins efficace, mais le dépistage génétique systématique n’est actuellement pas recommandé en l’absence de preuve d’une amélioration des résultats.
Les recommandations ACC-AHA 2014 recommandent soit le clopidogrel soit le ticagrélor pour les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, avec une préférence pour le ticagrélor. Le prasugrel est principalement recommandé lorsqu’une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) est prévue chez des patients sans risque hémorragique élevé.
Les recommandations européennes 2020 recommandent en priorité le ticagrélor ou le prasugrel comme traitement standard pour tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu (sauf contre-indication). De nombreux experts privilégient le ticagrélor en raison de sa population d’étude plus large et de sa plus grande réduction de la mortalité par rapport au clopidogrel.
L’essai ISAR-REACT 5 a randomisé 4 018 patients pour recevoir soit du ticagrélor soit du prasugrel et a constaté la supériorité du prasugrel avec des taux plus bas de décès, d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral à 1 an sans augmentation des saignements. Cependant, cette étude présentait des limites, notamment son design ouvert et des taux d’arrêt élevés du ticagrélor.
Durée de la bithérapie antiagrégante
La durée recommandée de la BAP après un syndrome coronarien aigu et une ACTP continue d’évoluer. Pour la plupart des patients, la BAP est recommandée pendant au moins 12 mois après l’événement, avec des exceptions pour ceux nécessitant une chirurgie urgente, une anticoagulation pour fibrillation atriale ou ceux présentant un risque hémorragique élevé.
Les recommandations de dosage de l’aspirine varient : les guidelines européennes suggèrent 75-100 mg par jour, tandis que les recommandations ACC-AHA recommandent 81-325 mg par jour. L’essai ADAPTABLE étudie actuellement la dose optimale d’aspirine pour le traitement à long terme, avec des résultats attendus en 2021.
Les patients qui interrompent la BAP pour un pontage aorto-coronarien (PAC) doivent reprendre la BAP après la chirurgie pendant au moins 12 mois – une étape fréquemment oubliée. Même les patients traités médicalement sans stent bénéficient de la BAP.
Prolonger la BAP au-delà de 12 mois diminue les complications ischémiques mais augmente le risque hémorragique. L’étude DAPT a comparé 30 mois versus 12 mois de BAP après stent coronaire et a constaté :
- Une réduction plus importante des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs (ECCM) chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu par rapport à ceux avec une maladie stable
- Une réduction plus importante des ECCM dans le groupe à 30 mois
- Des taux d’hémorragie plus élevés dans le groupe à 30 mois
L’essai PEGASUS-TIMI 54 a montré que la poursuite du ticagrélor au-delà de 12 mois après un infarctus réduisait les ECCM mais augmentait les saignements. Les patients présentant une anatomie coronaire complexe, une autre maladie vasculaire ou une maladie coronaire résiduelle non traitée qui ne présentent pas un risque hémorragique élevé peuvent bénéficier d’une durée prolongée de BAP.
Des études récentes ont étudié l’arrêt de l’aspirine plutôt que de l’inhibiteur du P2Y₁₂ :
- L’essai TWILIGHT a comparé la BAP versus la monothérapie par ticagrélor après 3 mois de BAP
- Plus de la moitié des patients avaient présenté un syndrome coronarien aigu avant l’ACTP
- À 1 an, les taux d’hémorragie étaient plus bas avec la monothérapie par ticagrélor sans augmentation des événements ischémiques
- L’essai TICO a trouvé des résultats similaires après 3 mois de BAP avec ticagrélor et aspirine
Une méta-analyse récente a conclu que l’arrêt de l’aspirine avec poursuite de la monothérapie par inhibiteur du P2Y₁₂ (après 1-3 mois de BAP) réduisait le risque hémorragique sans augmenter les événements ischémiques chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu. Cela suggère que la BAP intensive précoce peut être désescaladée en toute sécurité au fil du temps en arrêtant l’aspirine et en poursuivant l’inhibiteur du P2Y₁₂.
Le passage d’inhibiteurs du P2Y₁₂ plus puissants (prasugrel/ticagrélor) au clopidogrel peut être envisagé dans certaines circonstances, comme un risque hémorragique élevé ou la nécessité d’une anticoagulation orale. Cependant, la désescalade doit être évitée dans les 30 premiers jours après un syndrome coronarien aigu ou une ACTP en raison du risque élevé de complications thrombotiques.
Ajout d’anticoagulants
Les recommandations actuelles préconisent d’associer la BAP à une anticoagulation pour les patients hospitalisés présentant un syndrome coronarien aigu, quelle que soit la stratégie thérapeutique. Divers anticoagulants injectables sont recommandés pendant la période initiale (jusqu’à 48 heures après l’événement ou jusqu’à l’ACTP).
La valeur d’une anticoagulation à plus long terme après la sortie est moins claire. L’ajout d’une anticoagulation immédiatement après un syndrome coronarien aigu réduit les événements thrombotiques récurrents mais augmente le risque hémorragique.
Avant l’ère de la BAP, les essais ont montré que l’ajout de warfarine à l’aspirine diminuait les ECCM mais augmentait les hémorragies majeures. En raison des difficultés à maintenir des taux thérapeutiques de warfarine, elle n’est pas recommandée pour la gestion du risque thrombotique résiduel après un syndrome coronarien aigu.
Plusieurs études ont examiné l’ajout d’anticoagulants oraux directs (AOD) pour la prise en charge à long terme :
- L’essai APPRAISE-2 a comparé l’apixaban à dose standard avec un placebo mais a été arrêté précocement en raison d’une augmentation significative du risque hémorragique sans réduction des ECCM
- L’essai ATLAS ACS 2-TIMI 51 a testé la rivaroxaban à faible dose (2,5 mg ou 5 mg) versus placebo chez des patients recevant mostly de la BAP
- La rivaroxaban a diminué la mortalité, l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral mais a augmenté les complications hémorragiques majeures
- L’essai COMPASS a soutenu le bénéfice de la rivaroxaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour) plus une faible dose d’aspirine chez les patients atteints de maladie coronarienne stable
Les preuves suggèrent un risque hémorragique dose-dépendant avec les AOD après un syndrome coronarien aigu et une diminution du risque d’ECCM, mais l’association de la BAP avec des AOD à faible dose n’a pas été largement utilisée sauf chez des patients soigneusement sélectionnés à haut risque.
Situation particulière : fibrillation atriale
Entre 5 et 10 % des patients atteints de fibrillation atriale subissent une ACTP, et la fibrillation atriale elle-même peut être un facteur de risque d’infarctus. On estime que 20 % des patients présentant un syndrome coronarien aigu développent une fibrillation atriale, et ces patients présentent des taux plus élevés d’accident vasculaire cérébral et de mortalité hospitalière.
Les études observationnelles montrent que les patients recevant une trithérapie (aspirine + inhibiteur du P2Y₁₂ + anticoagulant oral) après un syndrome coronarien aigu font face à des risques hémorragiques élevés. La trithérapie avec des antiagrégants plus puissants comme le prasugrel présente un risque encore plus élevé.
L’essai WOEST a comparé la BAP plus warfarine versus clopidogrel plus warfarine (sans aspirine) et a trouvé moins de complications hémorragiques sans aspirine, bien que l’étude n’ait pas été conçue pour détecter des différences dans la thrombose de stent.
Plusieurs essais ont documenté une réduction des saignements lorsque les AOD sont utilisés avec des inhibiteurs du P2Y₁₂ par rapport à la trithérapie à base de warfarine chez les patients atteints de fibrillation atriale nécessitant une ACTP :
- PIONEER AF-PCI a montré moins de saignements avec les stratégies à base de rivaroxaban versus la trithérapie par warfarine
- RE-DUAL PCI a trouvé moins de saignements avec le dabigatran plus inhibiteur du P2Y₁₂ versus la trithérapie par warfarine
L’essai AUGUSTUS a évalué l’apixaban et l’aspirine chez des patients atteints de fibrillation atriale avec syndrome coronarien aigu récent ou ACTP :
- L’apixaban a entraîné moins de saignements que la warfarine
- L’aspirine a provoqué plus de saignements que le placebo
- L’aspirine semble réduire les événements ischémiques uniquement jusqu’à 30 jours après un syndrome coronarien aigu
L’essai ENTRUST-AF PCI soutient une autre option d’anticoagulant oral direct (ACOD) pour les patients atteints de fibrillation atriale nécessitant une antiagrégation plaquettaire après une intervention coronaire percutanée (ICP). Les recommandations ACC-AHA 2019 préconisent un traitement antiagrégant plaquettaire double (TAPD) seul après un syndrome coronarien aigu chez les patients avec fibrillation atriale ayant un score CHA₂DS₂-VASc de 0-1.
Pour la majorité des patients présentant à la fois un syndrome coronarien aigu et une fibrillation atriale, les données favorisent une courte durée de trithérapie suivée d’une bithérapie par clopidogrel et un ACOD pendant au moins 12 mois. L’essai AFIRE suggère que la monothérapie par rivaroxaban pourrait être sûre pour la prise en charge à long terme de la fibrillation atriale et de la maladie coronarienne stable.
Personnalisation de votre traitement
Il est important de rappeler que les recommandations reflètent des données populationnelles, mais chaque patient présente des caractéristiques individuelles nécessitant une considération particulière. Les patients peuvent évaluer différemment les risques hémorragiques, ischémiques et thromboemboliques par rapport aux cliniciens.
Des outils sont disponibles pour éclairer la décision partagée, tels que le score DAPT qui pondère les caractéristiques du patient et procédurales pour déterminer si la poursuite du TAPD au-delà de 12 mois offre un rapport bénéfice-risque favorable :
| Variable | Points |
|---|---|
| Âge ≥75 ans | -2 |
| Âge 65-74 ans | -1 |
| Âge ≤64 ans | 0 |
| Diabète sucré | 1 |
| Tabagisme actif | 1 |
| Antécédent d’IDM ou d’ICP | 1 |
| IDM lors de la présentation | 1 |
| IC ou FEVG <30% | 2 |
Les patients avec un score DAPT inférieur à 2 bénéficient d’une monothérapie par aspirine au-delà de 12 mois, tandis que ceux avec un score de 2 ou plus présentent une réduction plus importante du risque ischémique avec un TAPD prolongé.
Implications pour les patients
Cette recherche souligne plusieurs implications importantes pour les patients se remettant d’un infarctus du myocarde :
Premièrement, les décisions thérapeutiques doivent équilibrer la prévention des événements cardiaques futurs et les risques hémorragiques. Dans les 30 premiers jours après l’événement, les bénéfices d’un traitement antithrombotique intensif surpassent généralement les risques hémorragiques, mais cet équilibre évolue avec le temps.
Deuxièmement, les médicaments plus récents comme le ticagrélor et le prasugrel offrent généralement une meilleure protection contre les événements cardiaques futurs que les options plus anciennes comme le clopidogrel, mais ils comportent également des risques hémorragiques plus élevés. Votre médecin vous aidera à déterminer quel médicament est le plus approprié à votre situation.
Troisièmement, la durée du traitement doit être personnalisée. Bien que 12 mois de bithérapie ait été la norme, certains patients peuvent bénéficier de durées plus courtes ou plus longues selon leurs risques individuels d’hémorragie et de thrombose.
Enfin, si vous présentez à la fois une cardiopathie et une fibrillation atriale, le traitement devient plus complexe. De nouvelles données soutiennent l’utilisation des anticoagulants oraux directs (ACOD) à la place de la warfarine et des durées plus courtes de trithérapie pour réduire les risques hémorragiques tout en maintenant la protection.
Limites de la recherche
Bien que cette revue résume des recherches approfondies, plusieurs limitations persistent :
Les essais cliniques n’incluent souvent pas des patients représentant toute la diversité observée en pratique clinique. Les personnes âgées, les femmes et les groupes ethniques minoritaires restent sous-représentés dans les essais sur le syndrome coronarien aigu, rendant difficile l’extrapolation des résultats à ces populations.
Les données des registres et observationnelles permettent d’étudier les thérapies recommandées dans des populations diverses, mais elles ne fournissent pas le même niveau de preuve que les essais randomisés contrôlés.
Pour les patients avec fibrillation atriale nécessitant une anticoagulation, les stratégies optimales de prise en charge continuent d’évoluer. Bien que les données soutiennent des durées plus courtes de trithérapie suivies d’une bithérapie avec ACOD, davantage de recherches sont nécessaires pour affiner ces recommandations.
L’étude TICO avait une capacité limitée à quantifier les bénéfices de la réduction des saignements par rapport aux risques d’événements ischémiques accrus en raison du faible nombre d’événements observés.
Les données d’essais cliniques fournissant des directives pour les protocoles de désescalade (passage d’antiagrégants plaquettaires plus puissants à des options moins puissantes) font actuellement défaut.
Mesures concrètes pour les patients
Sur la base de cette revue complète de la recherche, voici les étapes importantes que vous pouvez entreprendre :
- Ayez des conversations détaillées avec votre médecin concernant vos risques individuels d’hémorragie et de thrombose lors des décisions thérapeutiques
- Comprenez que le traitement implique un équilibre des risques – prévention des événements cardiaques futurs versus complications hémorragiques potentielles
- Renseignez-vous sur les médicaments spécifiques prescrits et pourquoi ils ont été choisis pour votre situation
- Discutez de la durée du traitement et si une thérapie plus courte ou plus longue pourrait vous convenir
- Si vous présentez une fibrillation atriale en plus d’une cardiopathie, assurez-vous que vos médecins coordonnent leurs efforts pour élaborer la stratégie antithrombotique la plus sûre
- Signalez immédiatement tout signe de saignement à votre équipe soignante
- N’arrêtez pas brusquement vos médicaments sans consulter votre médecin, car cela peut augmenter le risque d’infarctus
- Respectez tous vos rendez-vous de suivi afin que votre médecin puisse surveiller votre réponse au traitement et ajuster si nécessaire
Information sur la source
Article original : Prise en charge du traitement antithrombotique après un syndrome coronarien aigu
Auteurs : Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., et Robert A. Harrington, M.D.
Affiliation : Division de médecine cardiovasculaire, Département de médecine, et Stanford Cardiovascular Institute, Université Stanford, Palo Alto, CA
Publication : New England Journal of Medicine 2021;384:452-60
DOI : 10.1056/NEJMra1607714
Cet article destiné aux patients est basé sur une recherche évaluée par les pairs du New England Journal of Medicine.