Comprendre le MIS-C : Un syndrome inflammatoire post-COVID chez l’enfant

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• Qu’est-ce que le MIS-C ?
• MIS-C vs maladie de Kawasaki
• Présentation clinique et symptômes
• Diagnostic et examens
• Options thérapeutiques
• Pronostic et rétablissement
• Transcript intégral

Qu’est-ce que le MIS-C ?

Le syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant (MIS-C) est une affection post-infectieuse grave. Le Dr Randy Cron, MD, le décrit comme une complication inattendue apparue durant la pandémie de COVID-19. Il touche une très faible proportion d’enfants, environ un mois après une infection par le SARS-CoV-2. Cette pathologie est déclenchée par une réponse immunitaire dérégulée, souvent qualifiée d’orage cytokinique. Cette réaction inflammatoire peut affecter plusieurs systèmes organiques. Le Dr Randy Cron, MD, souligne que des facteurs de risque génétiques pourraient prédisposer certains enfants à développer un MIS-C.

MIS-C vs maladie de Kawasaki

Le MIS-C présente d’importantes similitudes cliniques avec la maladie de Kawasaki, en particulier chez les jeunes enfants. Le Dr Randy Cron, MD, explique que les enfants de cinq ans et moins atteints de MIS-C présentent souvent des caractéristiques identiques à celles de la maladie de Kawasaki. Les deux affections impliquent une inflammation systémique et une vascularite, avec comme principale préoccupation les lésions potentielles des artères coronaires. Cette ressemblance a d’abord conduit les experts à suspecter un syndrome de type Kawasaki lors de l’émergence du MIS-C. Ce lien a également ouvert de nouvelles perspectives, suggérant que certains cas de maladie de Kawasaki pourraient être déclenchés par des infections antérieures à coronavirus.

Présentation clinique et symptômes

Les symptômes du MIS-C varient considérablement selon l’âge. Le Dr Randy Cron, MD, précise que les jeunes enfants présentent typiquement une fièvre persistante durant cinq jours ou plus. Ils ont souvent une éruption cutanée, des adénopathies cervicales et des modifications buccales et labiales, comme une « langue framboisée ». Un œdème des mains et des pieds est également fréquent. En revanche, les adolescents se présentent souvent dans un état plus grave, en état de choc. Ils peuvent souffrir d’hypotension artérielle, de tachycardie et de polypnée, mimant un choc septique. Un pourcentage étonnamment élevé de ces enfants plus âgés nécessitent des soins intensifs et des médicaments pour soutenir la fonction cardiaque et la pression artérielle.

Diagnostic et examens

Le diagnostic du MIS-C repose sur la confirmation d’une infection récente au COVID-19 et l’identification du syndrome inflammatoire caractéristique. Le Dr Randy Cron, MD, souligne qu’au moment où les symptômes du MIS-C apparaissent, le test PCR pour l’infection active par le SARS-CoV-2 est souvent négatif. Le diagnostic s’appuie plutôt sur la sérologie pour prouver une infection antérieure. Ce point est crucial, car jusqu’à 40 % des enfants peuvent avoir eu une infection asymptomatique. Le diagnostic clinique est ensuite posé sur la base d’une combinaison de fièvre, d’atteinte multi-organique et de marqueurs inflammatoires fortement élevés, en l’absence d’autre cause plausible.

Options thérapeutiques

Le traitement du MIS-C vise à moduler la réponse immunitaire hyperactive. Le Dr Randy Cron, MD, explique que le traitement de première intention est l’immunoglobuline intraveineuse (IgIV), un traitement emprunté aux protocoles de la maladie de Kawasaki. Les IgIV sont un produit d’anticorps poolés qui aide à calmer l’inflammation. Pour les enfants qui ne répondent pas suffisamment aux IgIV, des glucocorticoides (corticostéroïdes) sont ajoutés. Dans les cas réfractaires, des biothérapies avancées comme les inhibiteurs de l’IL-1 ou du TNF peuvent être utilisées. L’objectif du traitement est de contrôler rapidement l’inflammation, de soutenir la fonction organique et, surtout, de prévenir les lésions des artères coronaires.

Pronostic et rétablissement

Malgré sa présentation alarmante, le pronostic du MIS-C est généralement favorable avec un traitement rapide. Le Dr Randy Cron, MD, rapporte que dans son établissement, la durée moyenne d’hospitalisation était de cinq jours. Il note que les enfants guérissent plutôt rapidement, même ceux qui ont nécessité des soins intensifs. Cependant, il met en garde contre le caractère non bénin de cette affection, avec un taux de mortalité mondial rapporté entre 1,5 % et 2 %. Dans les cas les plus graves, certains enfants ont nécessité une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) pour un soutien cardiaque. Heureusement, avec une intervention précoce utilisant les IgIV et les stéroïdes, la plupart des enfants récupèrent complètement.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov, MD : Qu’est-ce que le MIS-C ? Pourquoi survient-il ?

Dr. Randy Cron, MD : Excellente question. Tout d’abord, le MIS-C a été une surprise pour presque tous. Nous ne nous y attendions pas ; c’est apparu de manière tout à fait inattendue.

Une caractéristique de la pandémie actuelle de coronavirus est que, pour la plupart, elle épargne les enfants des formes graves. L’infection elle-même, bien qu’il existe des sous-groupes d’enfants malheureusement hospitalisés pour infection sévère. Cependant, cette entité, le MIS-C ou syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant, affecte également les jeunes adultes, et on parle alors de MIS-A. Mais nous pensons qu’il s’agit fondamentalement du même processus.

Il survient presque exactement un mois après l’infection—on donne une fenêtre de deux à six semaines. Mais selon mon expérience anecdotique, c’est presque exactement un mois après qu’un enfant a été infecté. Cela ne touche qu’une très petite proportion d’enfants. Nous ne connaissons pas vraiment les facteurs de risque, bien que nous commencions à identifier certains facteurs de risque génétiques qui pourraient prédisposer certains enfants à développer ce syndrome et pas d’autres.

Il se manifeste à tout âge pédiatrique. Les jeunes enfants, de cinq ans ou moins, ressemblent à une autre affection rhumatologique appelée maladie de Kawasaki. Initialement, c’est ce que les personnes en Europe, où cela a été observé en premier avant que la vague plus importante n’atteigne le nord-est des États-Unis début 2020, ont pensé—peut-être la maladie de Kawasaki—car chez les jeunes enfants, les caractéristiques sont très similaires à la maladie de Kawasaki.

La maladie de Kawasaki est également une affection rare, mais c’est une inflammation des vaisseaux sanguins. La préoccupation principale est que certains des vaisseaux sanguins impliqués dans la maladie de Kawasaki peuvent être ceux qui irriguent le muscle cardiaque lui-même—les artères coronaires.

Les enfants atteints de la maladie de Kawasaki présentent presque uniformément de la fièvre. En fait, cela nécessite cinq jours de fièvre soutenue, cinq jours consécutifs. Ensuite, ils ont d’autres caractéristiques telles que des éruptions cutanées, des adénopathies cervicales, des modifications de leur bouche et de leurs lèvres comme une langue d’apparence framboisée. Ils peuvent commencer par un œdème des mains et des pieds, puis cela commence ensuite à desquamer. Il existe une variété d’autres caractéristiques.

Ces enfants avec MIS-C surviennent environ un mois après une infection à coronavirus, et cela peut être même une infection où ils ne savaient même pas qu’ils étaient infectés. Jusqu’à 40 % des individus infectés par ce virus peuvent être complètement asymptomatiques ou même ne pas savoir qu’ils sont malades. Mais nous pouvons les tester avec une sérologie pour montrer qu’ils ont eu le virus précédemment.

Généralement, au moment où ils se présentent avec un MIS-C, la réaction en chaîne par polymérase qui détecte le virus au niveau moléculaire est souvent négative ou très faiblement détectable, suggérant à nouveau que ce n’est pas une infection active à ce stade. Mais d’une manière ou d’une autre, le système immunitaire a répondu. Dans un sens, cela nous a probablement aussi appris que ce que nous appelons la maladie de Kawasaki pourrait être plus un syndrome, dont certains pourraient être déclenchés par des choses comme les coronavirus, y compris ce SARS-CoV-2 particulier.

Néanmoins, les enfants de moins de cinq ans se présentent très similaires. Les enfants plus âgés, les adolescents par exemple, se présentent souvent en état de choc. Ils auront de la fièvre comme les jeunes enfants ; ils peuvent ou non avoir une éruption. Mais ils se retrouvent aux urgences dans un état de choc, comme s’ils étaient septiques—comme des personnes dont le sang est infecté par des bactéries, par exemple. Mais ici, encore une fois, ce n’est pas un processus infectieux ; c’est post-infectieux.

Ils ont une pression artérielle très basse, une fréquence cardiaque élevée, et ils respirent vite—non pas parce que leurs poumons sont malades comme dans le COVID, mais parce qu’ils sont en état de choc. Donc ils reçoivent un remplissage vasculaire, par exemple des perfusions de sérum physiologique, et cela peut aider quelque peu. Mais un pourcentage étonnamment élevé de ces enfants finissent par nécessiter des soins intensifs.

Ils peuvent même devoir recevoir des médicaments pour soutenir leur cœur et leur pression artérielle, comme des amines vasopressives telles que l’épinéphrine ou la dopamine, par exemple—parfois plusieurs de ces médicaments.

Dr. Randy Cron, MD : Le traitement initialement, en raison de la préoccupation concernant l’éventuelle implication des artères coronaires—puisque c’était si similaire, au moins chez les jeunes enfants, à la maladie de Kawasaki—nous avons utilisé l’immunoglobuline intraveineuse, qui est un pool d’anticorps provenant de multiples donneurs. Nous ne savons pas exactement comment ou pourquoi cela fonctionne, mais il a été démontré au début des années 80 de manière définitive dans un large essai randomisé que cela pouvait réduire la possibilité d’avoir ces dilatations des artères coronaires ou anévrismes en ballon des artères coronaires.

Cela pouvait survenir avant les IgIV chez jusqu’à un quart des enfants, descendu à moins de 2 %. C’était donc une thérapie efficace qui a radicalement changé la prise en charge de la maladie de Kawasaki. Mais en raison des similitudes, particulièrement chez les jeunes enfants, c’est ce vers quoi nous nous sommes tournés en premier. Nos collègues en Europe—Italie et Royaume-Uni, par exemple, et d’autres parties de l’Europe occidentale—ont fait état de cela.

Au moment où cela a touché le nord-est—New York, région de Boston, Philadelphie—nos collègues ont également commencé à utiliser l’immunoglobuline intraveineuse. Cela semble aider les enfants. Pour ceux pour qui cela ne suffisait pas, ils recevaient également des glucocorticoides ou stéroïdes, qui peuvent également aider la maladie de Kawasaki réfractaire. Donc les enfants qui reçoivent parfois des IgIV—cela ne fait pas nécessairement disparaître la fièvre ou d’autres aspects de cette maladie.

Mais pour le MIS-C, après les IgIV, si cela ne fonctionnait pas, ils recevaient souvent des corticostéroïdes. Étonnamment, par exemple, à notre hôpital pour enfants de Birmingham, en Alabama, nous avons vu la majorité de ceux qui nécessitaient une hospitalisation dans l’État de l’Alabama. Nous avons probablement vu près de 150 enfants au cours des deux dernières années avec cela. Heureusement, aucun d’entre eux n’en est mort, bien que la mortalité soit rapportée autour de 1,5 à 2 % dans le monde. Ce n’est donc pas bénin.

Mais aussi malades que ces enfants arrivent, ils vont mieux plutôt rapidement. C’est une bonne chose. La durée moyenne de séjour dans notre hôpital—et étant en Alabama, où cela nous a touchés plus tard que le nord-est des États-Unis—nous avons eu l’avantage d’apprendre de nos collègues à travers le monde, y compris nos collègues dans le nord-est des États-Unis.

Donc nous savions dès le départ qu’il fallait donner à ces enfants de l’immunoglobuline intraveineuse et avoir un seuil très bas pour leur donner des stéroïdes. Même si cela ne suffisait pas, nous pouvions utiliser certains de ces nouveaux agents biologiques comme le blocage de l’IL-1. Certaines personnes ont utilisé le blocage du TNF, qui s’est également avéré bénéfique pour les enfants atteints de maladie de Kawasaki réfractaire.

Néanmoins, les enfants de notre hôpital, du moins, la durée moyenne de séjour était de cinq jours, malgré le fait que beaucoup d’entre eux ont nécessité d’aller en unité de soins intensifs. Au pire, certains enfants ont nécessité ce qu’on appelle l’ECMO ou oxygénation par membrane extracorporelle. Donc si leur cœur ne fonctionne pas, vous pouvez en quelque sorte le contourner pour eux. Mais c’est une entreprise assez effrayante.