Transplantation hépatique : guide complet pour les patients

Sommaire

• Introduction à la transplantation hépatique
• Défis d'accès à la transplantation hépatique
• Adressage, évaluation et sélection des patients
• Transplantation hépatique avec donneur vivant
• Scores de risque et transplantation hépatique
• Transplantation chez les patients atteints de cancer
• Transplantation chez les patients avec hépatopathie alcoolique
• Attribution et acceptation des greffons de donneurs décédés
• Élargissement du pool de greffons de donneurs décédés
• Prise en charge des greffons hépatiques avant transplantation
• Implications cliniques pour les patients
• Limites et considérations
• Sources d'information

Introduction à la transplantation hépatique

La transplantation hépatique, réalisée pour la première fois chez l’humain il y a 60 ans, est aujourd’hui le traitement de référence pour les patients atteints d’une maladie hépatique potentiellement mortelle. Cette intervention médicale majeure offre une seconde chance aux personnes en insuffisance hépatique terminale, mais elle reste exigeante pour les patients, leurs proches et la société dans son ensemble.

Le parcours, du diagnostic à la greffe, comporte de multiples étapes complexes : évaluation approfondie, inscription sur liste d’attente et suivi post-transplantation. Cet article dresse un état des lieux de la transplantation hépatique, en mettant l’accent sur les avancées chez l’adulte tout en abordant les enjeux propres aux enfants.

Défis d'accès à la transplantation hépatique

Bien que la transplantation hépatique soit pratiquée dans plus de 100 pays entre 2020 et 2021, la majorité des patients atteints d’une maladie hépatique grave dans le monde n’y ont toujours pas accès. Les disparités sont particulièrement marquées aux États-Unis, où l’accès limité est souvent lié à des facteurs socioéconomiques.

Les études montrent que l’origine ethnique noire, la pauvreté, la résidence en zone rurale, un faible niveau de littératie en santé et l’absence d’assurance maladie réduisent les chances d’accéder à une transplantation. En 2022, 9 528 transplantations hépatiques ont été réalisées aux États-Unis, dont seulement 526 chez des patients de moins de 18 ans.

La réalité de la liste d’attente est difficile : seuls 54,4 % des receveurs ont été transplantés dans l’année suivant leur inscription. Le taux de décès parmi les patients en attente s’élevait à 12,2 pour 100 années-patients, soulignant l’urgence de ces interventions.

Les enfants font face à des circonstances particulièrement critiques, avec 5 % d’entre eux décédant ou devenant trop malades pour être transplantés. La mortalité pré-transplantation est la plus élevée chez les nourrissons de moins d’un an, pour lesquels une intervention rapide est cruciale.

Adressage, évaluation et sélection des patients

Les patients risquant de décéder d’une maladie hépatique doivent être orientés vers un centre de transplantation pour évaluation. Ce processus débute généralement en cas d’insuffisance hépatique aiguë ou de décompensation d’une maladie chronique.

L’insuffisance hépatique aiguë se caractérise par une apparition brutale chez une personne auparavant en bonne santé, avec une forte élévation des enzymes hépatiques (aminotransférases), des troubles de la conscience et des anomalies de la coagulation. Elle représente moins de 5 % des transplantations aux États-Unis.

La grande majorité des greffes (plus de 95 %) concernent des patients atteints de fibrose hépatique chronique, d’hypertension portale, de cancer du foie, ou d’une combinaison de ces affections. Le passage de la cirrhose compensée à la maladie cliniquement apparente débute souvent par une décompensation : apparition d’ascite, encéphalopathie hépatique ou saignement digestif lié à l’hypertension portale.

Aux États-Unis, le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), ou son équivalent pédiatrique PELD pour les enfants de moins de 12 ans, est utilisé depuis 2002 pour évaluer le besoin de transplantation. Les patients présentant une maladie hépatique avancée avec un score MELD ≥ 15 (sur une échelle de 6 à 40, les scores élevés indiquant une insuffisance sévère) ou un score PELD ≥ 12 doivent être adressés pour évaluation.

L’évaluation complète pour transplantation hépatique inclut :

• Évaluation du pronostic vital sans greffe
• Identification des obstacles à la réussite à long terme
• Examens personnalisés selon le diagnostic et la sévérité
• Plan de prise en charge des comorbidités
• Évaluation du risque infectieux et vaccination
• Bilan psychosocial complet

La pandémie de COVID-19 a souligné l’importance de compléter la vaccination avant la transplantation, alors que les patients sont encore immunocompétents, l’immunosuppression ultérieure réduisant la réponse vaccinale.

Transplantation hépatique avec donneur vivant

La transplantation avec donneur vivant offre une alternative cruciale aux patients gravement malades risquant de décéder dans l’attente d’un greffon décédé. Elle représente 6 % des transplantations aux États-Unis, mais jusqu’à 90 % dans certains pays d’Asie (hors Chine).

Les résultats sont comparables, voire supérieurs, à ceux de la transplantation avec donneur décédé, avec des bénéfices observés même pour des scores MELD aussi bas que 11. Le don vivant constitue ainsi une option précieuse pour éviter de longues attentes.

Le don vivant implique toutefois des considérations importantes :

• Les donneurs peuvent être apparentés ou non
• Le don doit être volontaire, avec une compréhension claire des risques
• La compatibilité sanguine est requise
• L’âge idéal se situe entre 21 et 55 ans (18–20 ou 56–60 ans possibles sous conditions)
• Un IMC inférieur à 35 est préféré
• Une évaluation complète de l’anatomie hépatique, de la santé physique et mentale est essentielle

Bien que considéré comme sûr dans les centres expérimentés, le don expose à des risques rares mais graves, incluant le décès. Jusqu’à 40 % des donneurs connaissent des complications mineures, et la convalescence nécessite généralement trois mois d’arrêt de travail.

Scores de risque et transplantation hépatique

Aux États-Unis, la priorisation sur liste d’attente suit la « règle finale » fédérale, qui attribue les greffons en fonction de l’urgence médicale tout en réduisant les inégalités géographiques ou temporelles. Les scores MELD et PELD en sont les outils principaux.

Le score MELD a été affiné pour améliorer sa précision et réduire les biais. Des points supplémentaires peuvent être ajoutés pour certaines conditions où le score standard sous-estime le risque, comme le carcinome hépatocellulaire (CHC), l’hypertension portopulmonaire ou le syndrome hépatopulmonaire.

Depuis 2010, les patients inscrits sont généralement plus âgés et plus gravement malades qu’auparavant. Par ailleurs, les antiviraux à action directe ont considérablement réduit le nombre de patients inscrits pour hépatite C.

Les indications de transplantation ont notablement évolué :

• L’hépatopathie alcoolique et la stéatopathie métabolique (MASLD) sont devenues prédominantes
• En Asie, les hépatites virales chroniques et le CHC restent majoritaires
• La proportion de transplantations pour CHC est passée de 17,2 % en 2010 à 12,6 % en 2020

Transplantation chez les patients atteints de cancer

Les patients présentant un carcinome hépatocellulaire étendu peuvent devenir éligibles à la transplantation après un traitement antitumoral réduisant la taille des lésions. L’évaluation implique une équipe multidisciplinaire incluant des spécialistes de la transplantation.

Dans certains cas, des tumeurs hépatiques primaires autres (tumeurs neuroendocrines, cancer colorectal métastatique) peuvent aussi justifier une transplantation. Chaque situation nécessite une éindividualisée selon le type de tumeur, son extension et la réponse aux traitements.

La prise en charge du cancer du foie chez les candidats à la transplantation a évolué, avec des critères plus stricts pour optimiser les résultats et l’utilisation des greffons.

Transplantation chez les patients avec hépatopathie alcoolique

L’approche de la transplantation pour l’hépatopathie alcoolique a considérablement changé. Si six mois d’abstinence étaient historiquement requis, des études montrent que des patients sélectionnés avec hépatite alcoolique sévère peuvent bénéficier d’une greffe sans respecter ce délai.

Les recommandations actuelles privilégient une évaluation psychosociale approfondie — antécédents de traitement, engagement dans la sobriété, soutien social — plutôt que le seul critère temporel.

Cette sélection est cruciale : parmi les patients alcooliques avec un score MELD élevé mais une abstinence limitée, refusés sur liste, la mortalité à 90 jours dépasse 50 %.

Attribution et acceptation des greffons de donneurs décédés

Le système d’attribution américain priorise les candidats selon leur score MELD/PELD et leur proximité avec le donneur, afin de réduire les disparités géographiques. L’évaluation du foie du donneur repose sur ses antécédents, la biochimie, l’aspect macroscopique et l’histologie.

Les greffons issus de critères élargis (donneurs âgés de plus de 60 ans, porteurs du VHC, avec tests hépatiques anormaux, séjour prolongé en réanimation, ou sous médicaments vasopresseurs) étaient historiquement associés à un risque accru de dysfonction du greffon.

Préoccupant : jusqu’à 70 % des foies de donneurs potentiels aux États-Unis et au Royaume-Uni sont écartés subjectivement. Le fait que des foies refusés par un centre soient transplantés avec succès ailleurs souligne le besoin de meilleurs outils d’évaluation.

Élargissement du pool de greffons de donneurs décédés

Plusieurs stratégies visent à élargir le pool de greffons. La majorité provient de donneurs en mort encéphalique sous assistance respiratoire. Les stratégies incluent l’utilisation d’organes de donneurs infectés par le VHC ou le VIH (sélectionnés avec soin), et le don après arrêt circulatoire.

Il est urgent d’accroître les greffons pour les enfants, surtout les nourrissons. Une stratégie efficace consiste à diviser un foie de donneur décédé en deux greffons, pour un enfant et un adulte. Une politique nationale d’« intention de division » au Royaume-Uni a significativement réduit la mortalité pédiatrique sur liste d’attente.

Prise en charge des greffons hépatiques avant transplantation

Plusieurs méthodes de préservation sont désormais utilisées, chacune avec ses avantages et limites :

Conservation statique en hypothermie : Méthode traditionnelle, simple et peu coûteuse, réduisant le métabolisme par le froid. Ne permet pas d’évaluer la viabilité et comporte un risque ischémique avec une durée limitée.

Perfusion régionale normothermique : Perfusion oxygénée en phase précoce, réduisant le risque de cholangiopathie ischémique. Complexe et coûteuse.

Perfusion mécanique normothermique : Restaure la circulation, limite l’hypothermie et permet d’évaluer la fonction hépatique. Recircule des médiateurs inflammatoires et est techniquement complexe.

Perfusion oxygénée hypothermique : Fournit de l’oxygène, recharge l’ATP et réduit le risque de cholangiopathie. Offre peu de possibilités d’intervention pendant la perfusion.

Implications cliniques pour les patients

Pour les patients atteints de maladie hépatique, plusieurs points sont essentiels. Une orientation précoce vers un centre de transplantation est cruciale dès un score MELD ≥ 15 ou en cas de décompensation. Les vaccinations doivent être à jour avant la greffe, l’immunosuppression ultérieure réduisant leur efficacité.

Les patients avec une hépatopathie alcoolique doivent s’engager dans un programme de sevrage et construire un réseau de soutien, ces éléments influençant l’éligibilité. Ceux avec un cancer du foie doivent bénéficier d’une surveillance régulière et d’une prise en charge multidisciplinaire.

Comprendre le système d’attribution, les réalités de l’attente et les alternatives comme le don vivant aide à prendre des décisions éclairées.

Limites et considérations

Si la transplantation hépatique sauve des vies, plusieurs limites existent. La pénurie d’organes fait que nombreux patients ne seront pas transplantés à temps. L’évaluation est exigeante et certains patients ne sont pas éligibles pour des raisons médicales ou psychosociales.

Le parcours impose un engagement à vie : immunosuppression, surveillance fréquente et adaptations du mode de vie. Les résultats, bien qu’excellents globalement, varient selon la maladie initiale, l’état du receveur et la qualité du greffon.

Les disparités géographiques et socioéconomiques persistent, influençant l’orientation et les résultats. La recherche continue de relever ces défis pour améliorer le système.

Sources d'information

Titre de l'article original : Transplantation Hépatique
Auteurs : Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., et David P. Foley, M.D.
Éditrice : Julie R. Ingelfinger, M.D.
Publication : The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI : 10.1056/NEJMra2200923

Cet article adapté aux patients s’appuie sur une publication du New England Journal of Medicine évaluée par des pairs. Il fournit une information complète sur les avancées récentes en transplantation hépatique à destination des patients et de leurs familles.