Hormonothérapie du cancer du sein : types, associations et durée de traitement

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• Classes d'hormonothérapie
• Choix du traitement approprié
• Association avec les inhibiteurs de CDK4/6
• Durée du traitement : contexte métastatique
• Durée du traitement : contexte adjuvant
• Justification des associations thérapeutiques
• Transcription intégrale

Classes d'hormonothérapie

Le Dr Marc Lippman, MD, distingue deux sources principales d’œstrogènes dans l’organisme : les ovaires et le tissu adipeux. Il présente les trois grandes classes de médicaments hormonaux utilisés dans le traitement du cancer du sein : les agonistes de la LHRH (ou GnRH), les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et les inhibiteurs de l’aromatase. Il précise qu’une classe plus récente, celle des destructeurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERD), est désormais distinguée des SERM. Le fulvestrant en est le principal représentant, et des versions orales devraient bientôt être disponibles.

Choix du traitement approprié

Selon le Dr Marc Lippman, MD, le choix entre ces médicaments repose sur des essais cliniques randomisés. Ces études évaluent empiriquement à la fois l’efficacité et la toxicité pour déterminer le traitement le plus efficace. Chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein métastatique, les inhibiteurs de l’aromatase sont légèrement supérieurs au tamoxifène et constituent généralement le traitement de première intention. Le Dr Anton Titov, MD, anime cette discussion sur les critères de sélection.

Association avec les inhibiteurs de CDK4/6

Le Dr Marc Lippman, MD, souligne l’avancée majeure que représente l’association de l’hormonothérapie avec les inhibiteurs de CDK4/6. Ces derniers bloquent une voie clé de résistance aux médicaments. De solides preuves démontrent que l’ajout d’un inhibiteur de CDK4/6 à un inhibiteur de l’aromatase améliore nettement les taux de réponse et double la durée de réponse dans le cancer du sein métastatique. Cette combinaison est si prometteuse qu’elle a été étendue à des essais adjuvants, avec des résultats très encourageants. Le Dr Lippman estime que le tamoxifène ou les inhibiteurs de l’aromatase en monothérapie tendent à être délaissés.

Durée du traitement : contexte métastatique

La durée de l’hormonothérapie varie selon qu’elle est administrée en contexte métastatique ou adjuvant. Le Dr Marc Lippman, MD, explique que dans le cancer du sein métastatique, le traitement se poursuit jusqu’à progression de la maladie. La toxicité de ces traitements est généralement faible et largement compensée par les risques liés à l’évolution de la maladie métastatique. Il cite des données historiques montrant que certaines patientes ont répondu à une ovariectomie pendant plus de dix ans, soulignant ainsi qu’une hormonothérapie efficace peut être maintenue très longtemps.

Durée du traitement : contexte adjuvant

En contexte adjuvant, la durée du traitement a été établie empiriquement au fil des décennies. Le Dr Marc Lippman, MD, rappelle que des études ont montré la supériorité de cinq ans de tamoxifène par rapport à un ou deux ans, ce qui en a fait une norme bien établie. Toutefois, les essais adjuvants plus récents avec les inhibiteurs de CDK4/6 utilisent des durées plus courtes. Le Dr Lippman note que cela s’explique en partie par le coût « extrêmement élevé » de ces médicaments – pouvant atteindre 3 000 à 5 000 dollars par mois –, une situation qu’il juge regrettable, car le coût influence ici les décisions d’efficacité.

Justification des associations thérapeutiques

Le Dr Marc Lippman, MD, justifie l’association de différentes hormonothérapies. Chez les femmes préménopausées, des études montrent que supprimer la production ovarienne d’œstrogènes à l’aide d’un agoniste de la GnRH (ou par ovariectomie), puis ajouter un inhibiteur de l’aromatase ou du tamoxifène, est bien plus efficace que le tamoxifène seul. Cette approche est utilisée chez les femmes à haut risque ou plus jeunes pour prévenir la récidive. Ces traitements combinés sont généralement administrés pendant environ trois ans, durée que les patientes acceptent le plus souvent de tolérer.

Transcription intégrale

Dr Anton Titov, MD : Comment choisir entre ces médicaments visant à réduire les effets des œstrogènes dans le cancer du sein ?

Il existe deux sources principales d’œstrogènes : les ovaires et le tissu adipeux. Trois classes principales de médicaments hormonaux sont utilisées : les agonistes de la LHRH (ou GnRH), les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et les inhibiteurs de l’aromatase.

Votre liste est incomplète, car on distingue désormais les SERM, comme le tamoxifène, d’une nouvelle classe : les destructeurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERD). Le fulvestrant en est le principal représentant. Des SERD oraux devraient être disponibles prochainement ; ils s’annoncent encore plus actifs que le fulvestrant et très prometteurs.

Dr Marc Lippman, MD : La réponse exacte à votre question vient des essais cliniques randomisés. Ce sont des questions empiriques qui examinent à la fois l’efficacité et la toxicité pour identifier le médicament le plus efficace.

Dans le cancer du sein métastatique chez les femmes ménopausées, les inhibiteurs de l’aromatase sont légèrement plus efficaces que le tamoxifène et constituent généralement le traitement de première intention.

D’autres essais cliniques randomisés bien conduits portent sur une autre classe : les inhibiteurs de CDK4/6. Ces médicaments bloquent une voie de résistance. Il est solidement établi que leur association avec un inhibiteur de l’aromatase améliore considérablement les taux de réponse et double la durée de réponse. Les résultats sont extrêmement prometteurs.

Ces associations sont maintenant testées en adjuvant, avec des résultats très encourageants. Ainsi, l’utilisation isolée du tamoxifène ou des inhibiteurs de l’aromatase tend à disparaître. Les associations avec les inhibiteurs de CDK4/6 sont clairement plus efficaces.

Dr Anton Titov, MD : Pourquoi associer ces médicaments – tamoxifène, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes de la LHRH ou GnRH ? Quelle est la justification ? Y a-t-il des situations où ils ne devraient pas être combinés ?

Dr Marc Lippman, MD : La réponse dépend du contexte : cancer du sein métastatique ou traitement adjuvant.

En situation métastatique, nous administrons ces médicaments jusqu’à progression de la maladie, sauf en cas de toxicité, ce qui est rare. Il n’y a aucune raison de les arrêter.

Comme je l’ai dit, la toxicité de ces traitements est minime et largement compensée par les risques de la maladie évolutive. Les hormonothérapies peuvent donc être poursuivies indéfiniment, jusqu’à progression.

Autrefois, des patientes traitées par ovariectomie ont répondu pendant plus de dix ans. De même, aujourd’hui, on poursuit le traitement tant qu’il reste efficace.

En adjuvant, la durée a été établie empiriquement. Lors des premières utilisations du tamoxifène, on le donnait un an – avec efficacité. Puis des études ont montré que deux ans étaient meilleurs qu’un an, et cinq ans meilleurs que deux. Cinq ans sont donc devenus la norme.

Certaines nouvelles études adjuvantes avec inhibiteurs de CDK4/6 utilisent des durées plus courtes. En partie parce que ces médicaments sont extrêmement coûteux – 3 000 à 5 000 dollars par mois –, et personne ne veut assumer ce coût.

Une partie de la décision relève donc du coût plutôt que de l’efficacité. C’est, à mon avis, extrêmement regrettable.

Concernant les associations : des études récentes ont prouvé que chez les femmes préménopausées, supprimer la production ovarienne d’œstrogènes par un agoniste de la GnRH (ou ovariectomie), puis ajouter un inhibiteur de l’aromatase ou du tamoxifène, est bien plus efficace que le tamoxifène seul.

Ainsi, pour les femmes à haut risque ou plus jeunes, afin de prévenir la récidive, on associe généralement le tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase à un agent suppresseur ovarien. Ces traitements durent généralement environ trois ans, durée que les patientes acceptent le plus souvent.